Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом СФР от 27.11.2024 N 2250)
Редакция от 27.11.2024 — Действует с 06.01.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 06.01.2025) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа СФР от 27.11.2024 N 2250

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги "Установление скидки
к страховому тарифу на обязательное
социальное страхование от несчастных
случаев на производстве
и профессиональных заболеваний"

ФОРМА к вариантам 1 - 4

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СКИДКИ К СТРАХОВОМУ ТАРИФУ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сведения о страхователе:

полное наименование страхователя:                                              
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):                                          
Код причины постановки на учет (КПП):                                              
регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации:
                                                         
дата государственной регистрации: ___._______________.____ г.                              
дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности: __.______________.____ г.                              
код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):
                                                         
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:
на год:                                                        
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на дату подачи заявления.

Сведения по начисленным страховым взносам (сумма (руб. коп.):

начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего:                                  
за последние три месяца текущего отчетного периода:                                          
1 месяц:                                                      
2 месяц:                                                      
3 месяц:                                                      

Сведения по уплаченным страховым взносам (сумма (руб. коп.):

уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды:                                        
за последние три месяца текущего отчетного периода:                                          
1 месяц:                                                      
2 месяц:                                                      
3 месяц:                                                      

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

на личном приеме в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: да нет

с использованием личного кабинета на Едином портале (при условии подачи заявления посредством Единого портала): да нет

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да нет

с использованием средств почтовой связи: да нет

Руководитель страхователя:

подпись:                                                      
фамилия, имя, отчество (при наличии):                                              

Уполномоченный представитель страхователя:

подпись:                                                      
фамилия, имя, отчество (при наличии):                                              
наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя страхователя:                        
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя:                        
дата подписания: __._______________.____ г.                                            
место печати страхователя (при наличии):                                            

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии):                                              
подпись:                                                      
дата приема заявления: __._______________.____ г.                                          
штамп территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации: