Приложение 3
к Порядку проведения
предварительной регистрации
| | |
| Код по ОКОНХ | | Код страхователя |
| | | |
| | | |
| (полное наименование предприятия, организации, учреждения с указанием ее организационно - правовой формы; для граждан, регистрирующихся в качестве страхователей, - фамилия, имя, отчество) |
КАРТОЧКА
УЧЕТА ПОТЕРПЕВШЕГО ИЛИ ЛИЦА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА В СВЯЗИ С НЕСЧАСТНЫМ ЛУЧАЕМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
_________________________________________
номер и дата открытия учетного дела
| 1. Фамилия | Имя | Отчество |
| | | |
| 2. Дата рождения | День | Месяц | Год |
| | | | |
3. Паспортные данные или
данные Свидетельства о
рождении | Серия | Номер | Выдан(о) |
| | | | |
| 4. Место жительства | Адрес местожительства | Телефон |
| | | Домашний | Рабочий |
| | | | |
5. Причина выплат
возмещения
вреда | Несчастный
случай
на
производстве | Профессиональное
заболевание | По случаю
потери
кормильца |
| | Акт | Акт или
заключение
Центра
профпатологии | Свидетельство
о смерти |
| | Номер | Дата | Номер | Дата | Номер | Дата |
| | | | | | | |
6. Среднемесячный
заработок
потерпевшего,
принятый для исчисления
возмещения вреда | Сумма (руб.) | Период (месяцы, годы) |
| | | |
7. Степень утраты
профессиональной
трудоспособности
потерпевшим,
установленная
заключением МСЭК
(ВТЭК) | Процент | Срок (до какой даты или бессрочно) |
| | | День | Месяц | Год |
| | | | | |
8. Дата очередного
переосвидетельствования | | День | Месяц | Год |
| | | | | |
9. Размер первоначально назначенной
ежемесячной выплаты в возмещение
утраченного заработка непосредственно
пострадавшему | Сумма (руб.) |
| | |
10. Размер первоначально назначенной
ежемесячной выплаты в возмещение
утраченного заработка имеющему право
на возмещение вреда по случаю потери кормильца | Сумма (руб.) |
| | |
11. Размер начисляемой в соответствии
с законодательством о возмещении
вреда ежемесячной выплаты в возмещение
утраченного заработка
(по состоянию на 1 октября 1998 г.) | Сумма (руб.) |
| | |
12. Компенсация потерпевшему дополнительных
расходов сверх ежемесячной
выплаты (за 9 месяцев 1998 г.),
всего, в том числе: | Сумма (руб.) |
| | |
12.1. Компенсация расходов на
медицинскую помощь, сверх предусмотренной
по обязательному медицинскому страхованию,
включая расходы
на дополнительное питание и
приобретение лекарств | Сумма (руб.) |
| | |
12.2. Компенсация расходов на посторонний
(специальный медицинский
и бытовой) уход | Сумма (руб.) |
| | |
12.3. Компенсация расходов на санаторно - курортное
лечение, включая
оплату проезда к месту лечения и
обратно и оплату расходов
сопровождающего его лица | Сумма (руб.) |
| | |
12.4. Компенсация расходов на протезирование и
на обеспечение другими
приспособлениями, необходимыми для трудовой
деятельности и в быту | Сумма (руб.) |
| | |
12.5. Компенсация расходов на обеспечение
специальными транспортными
средствами, включая расходы по ремонту и
оплате горюче - смазочных
материалов | Сумма (руб.) |
| | |
12.6. Компенсация расходов на оплату
профессионального обучения или
переобучения | Сумма (руб.) |
| | |
13. Назначенное единовременное пособие
в возмещение вреда | Сумма (руб.) |
| | |
| |
14. Отношения
получателя
возмещения
вреда с
работодателем -
причинителем
вреда | Работает в организации | Не работает в
организации |
| | | |
15. Порядок
выплаты
возмещения
вреда
получателю | Через
кассу
организации | Почтовым
переводом | Через банк
(его наименование и
банковские реквизиты
получателя) |
| | | | |
| Руководитель организации | | | Главный бухгалтер | |
| | Подпись, дата | | | Подпись, дата, телефон |
| | | | | |
| Подпись, дата | | | | Фамилия, имя, отчество, телефон |
| | для гражданина
регистрирующегося
в качестве страхователя | |