ФОРМА к вариантам 9, 10
| Наименование территориального органа Органа власти |
| | |
| | Наименование должности должностного лица территориального органа Органа власти |
| | |
| | Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица территориального органа Органа власти |
| | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности: | |
| | |
| | |
| | . |
| (основания для исключения заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений промышленной безопасности) | |
| Сведения о заключении промышленной безопасности: | | ; |
| наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: | | ; |
| регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности: | |
| | . |
| Сведения о юридическом лице: | | |
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | | ; |
| основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | | ; |
| полное наименование: | | ; |
| сокращенное наименование (при наличии): | | ; |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: | | ; |
| адрес в пределах места нахождения: | | ; |
| номер телефона: | | ; |
| адрес электронной почты (при наличии) | | . |
| | | |
| Сведения о представителе заявителя: | | |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) | | ; |
| должность | | . |
| Дата подачи заявления: "___" ______________ _____. | | |
| Подпись: | | . |
| Печать (при наличии) | | |