ФОРМА
к варианту 17
Наименование Органа власти
________________________________________
Наименование должности должностного лица
Органа власти
________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
должностного лица Органа власти
________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений
в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе
данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: __________________________________________________
СНИЛС (при наличии): _____________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ________________
серия, номер: ____________________________________________________
кем выдан: _______________________________________________________
дата выдачи: _____________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном
регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации
(при наличии): ___________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего
добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести
изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной
базе данных геномной информации, в соответствии с представленным
документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества
лица, в отношении которого проведена добровольная государственная
регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или
перемены имени:
номер записи акта: _______________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная
регистрация акта гражданского состояния: _________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю:
подпись заявителя: _______________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной
государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: 
да,
нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет.
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.________.____ г.
подпись: _________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________