Форма 1

"Заявление о рождении"
Редакция от 02.02.2006 — Документ не действует

Форма N 1 (формат 210 х 297 (мм)
 

Запись акта о рождении
N__________
от "____"______________ _____г.
 
 
                       В отдел ЗАГСа _____________________________
                       ___________________________________________
                       от_________________________________________
                                       фамилия, имя, отчество отца
                       и__________________________________________
                                     фамилия, имя, отчество матери
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
 

    Заявляем о рождении у нас  ребенка  мужского/женского  (нужное
подчеркнуть) пола "____" ______________ _______г.

    Сообщаем о себе следующие сведения.
 
 
 
 
          отец 
          мать 
1. 
Фамилия, имя, 
отчество 
 
 
 
2. 
Дата 
рождения 
"___"_______ ___г. 
"___"_______ ___г. 
3. 
Место 
рождения 
 
 
 
4. 
Гражданство 
 
 
 
5. 
Национальность 
(графа 
заполняется 
по желанию 
родителей) 
 
 
 
6. 
Место 
жительства 
 
 
 
7. 
Документ, 
удостоверяющий 
личность 
______________________ 
наименование документа 
серия _____ N ________ 
______________________ 
наименование органа, 
выдавшего документ 
"___"________ ____г. 
______________________ 
наименование документа 
серия _____ N ________ 
______________________ 
наименование органа, 
выдавшего документ 
"___"________ ____г. 
8. 
Основание 
для внесения 
сведений 
об отце ребенка 
 свидетельство о заключении брака 
запись акта 
N ________________ 
от "___"___________ _____г. 
 _________________________ 
 наименование органа ЗАГСа 
 
 свидетельство об установлении отцовства 
запись акта 
N ________________ 
от "___"___________ _____г. 
 _________________________ 
 наименование органа ЗАГСа 
 

    Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии________________________________________
                   имени__________________________________________
                   отчества_______________________________________
 

    В запись акта о рождении и в свидетельство о  рождении  просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
 
         Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
 
_______________________________   ________________________________
          подпись отца                      подпись матери
 
"____"___________________ ______г.
 



     Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.