Форма N 3
(формат 105 x 148 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество внести следующие сведения об отце ребенка: фамилию (по моей фамилии) ______________________ имя_____________________________________________ отчество________________________________________
Место государственной регистрации рождения___________________ __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "____"________________ г., а/з N _________
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.
"____"____________ _____г. _____________________________
подпись матери