Форма N 4
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
должность
__________________________________________
наименование организации
документ, удостоверяющий личность ________
серия _________ N __________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного "____" _____________ _____ г. в ______________________________
адрес (название местности)
__________________________________________________________________
следующим(ми) лицом(ами):
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
место жительства
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
место жительства
В настоящее время ребенок находится в________________________
наименование организации
_________________________________________________________________
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о
ребенке: фамилия _________________________
имя _____________________________
отчество ________________________
дата рождения "____"_____________ _____г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних
дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также
документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий
возраст и пол ребенка, прилагаю.
"___"______________ ______г. ___________________________
подпись