Форма N 6
(формат 210 x 297 (мм)
Запись акта о рождении
N ___________
от "___" _________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________________
__________________________________________
от _______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________
__________________________________________
проживающего(ей) по адресу________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________
серия ___________ N ______________________
выдан ____________________________________
"___"_______________ _____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии "____" ___________ ____г. в ___________ часов у_____________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ в_________________________________________________________________ адрес (название местности)
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей__________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а). "_____" ____________ ____ г. _____________________________ подпись