Форма 15

"Заявление о перемене имени"
Редакция от 02.02.2006 — Документ не действует

Форма N 15 (формат 210 x 297 (мм) 


Заявление принято
"___" _____________ _______ г.   Запись акта о перемене имени
регистрационный N ___________    N ____________
_______________________________  от  "_____"  ____________ _____г.
  подпись должностного лица,

     принявшего заявление
 
                        В отдел ЗАГСа ____________________________
                        __________________________________________
                        от _______________________________________
                                      фамилия, имя, отчество лица,
                                          желающего переменить имя
                        __________________________________________
                                     телефон (домашний, служебный)
 
                      ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
 

    Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
 

     Сообщаю о себе следующие сведения.
 
1. 
Фамилия, 
собственно 
имя, 
отчество 
 
2. 
Дата 
рождения 
"____" __________________ _______ г. 
3. 
Место 
рождения 
 
4. 
Реквизиты 
записи 
акта 
о рождении 
запись акта о рождении 
N __________ от "___" ___________ _____ г. 
___________________________________ 
наименование органа ЗАГСа 
5. 
Гражданство 
 
6. 
Национальность 
(графа 
заполняется 
по 
желанию заявителя) 
 
7. 
Семейное 
положение 
(состоит или 
не состоит в браке, 
вдов(а), 
разведен(а) 
____________________________________ 
запись акта о ______________________ 
N ________ от "___" ____________ ______ г. 
____________________________________ 
наименование органа ЗАГСа 
8. 
Сведения 
о детях, 
не достигших 
совершеннолетия 
(фамилия, 
имя, 
отчество, 
дата 
рождения) 
1. _________________________________ 
фамилия, имя, отчество 
"___" ___________________ ____ г. 
дата рождения запись акта о рождении 
N _________ от "____" ________________ ______ г. 
____________________________________ 
наименование органа ЗАГСа 
2. _________________________________ 
фамилия, имя, отчество 
3. _________________________________ 
фамилия, имя, отчество 
9. 
Причина 
перемены 
фамилии, 
собственно 
имени, 
отчества 
 
10. 
Место 
жительства 
 
11. 
Документ, 
удостоверяющий 
личность 
____________________________________ 
наименование документа 
серия ________ N ___________________ 
____________________________________ 

 К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г.   ___________________________
                                    подпись лица, желающего
                                       переменить имя
 

    ______________

    Текст заявления размещается на одном листе  с  двух  сторон  в
строгом соответствии с настоящей формой.