Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ ______________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка_________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "____" ____________________ ___________г.
Место рождения____________________________________________________
Отцом ребенка признан_____________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия_____________________, имя____________, отчество___________
Место государственной регистрации____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" _________ ____ г., а/з N___
Документ необходим___________________________________________ "____" ___________________ _________г. __________________ подпись