Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ _______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия _______________, собственно имя ________, отчество________
Место государственной регистрации____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ Дата государственной регистрации "___"______________г., а/з N_____
Документ необходим___________________________________________
"___" ______________ _________г. ___________________
подпись