Форма N 23
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________ от______________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу______________ ________________________________________ документ, удостоверяющий личность_______ серия _____________ N ______________ выдан___________________________________ "____"_______________ _____________г. ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Дата смерти "__" __________________ _____ г. Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________
"____" ___________________ _________г. ____________________ подпись