Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N_______ В архиве__________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________ имеется запись акта о заключении брака __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество и_________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество N __________ от "____" ________________ _________ г. После заключения брака присвоены фамилии: мужу______________________________________________________________ жене______________________________________________________________ Вышеуказанный брак расторгнут. Дата выдачи "_______"________________ ____________ г. м.п. Руководитель органа записи актов гражданского состояния____________________ подпись