Форма N 34
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О СМЕРТИ N ________
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о смерти______________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
N ____________ от "____" __________________ _______ г.
Дата смерти "____" _______________________ _______ г.
Место смерти______________________________________________________
Иные сведения* ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ___________________ ________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись
____________________
* Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.