Форма 12-2-3

"Заявление физического лица о снятии с учета в налоговом органе по месту жительства"
Редакция от 03.03.2004 — Документ не действует

Приложение N 22
к Приказу МНС России
от 27.11.98 N ГБ-3-12/309

Форма N 12-2-3

В________________________________________________________________________
                   (наименование налогового органа)
 
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О СНЯТИИ С УЧЕТА В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
 
                         1. Сведения о заявителе
 
1.1. 
ИНН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2. Фамилия ____________________________________________________________
1.3. Имя __________________1.4. Отчество ________________________________
1.5. Пол: муж 
 
жен. 
 
         (нужное отметить знаком "V")
1.6. Дата рождения ____________________
                    (число, месяц, год)
1.7. Место рождения _____________________________________________________
                         (указывается в точном соответствии с записью
_________________________________________________________________________
                  в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность_____________________________
1.9. Серия__________ 1.10. Номер ______________
1.11. Кем и когда выдан _________________________________________________
1.12. Гражданство________________________________________________________
                       (название государства, лицо без гражданства)
1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:
   
а) почтовый индекс 
 
 
 
 
 
 
     б) республика (край, область, округ)________________________________
     в) район ___________________________________________________________
     г) город ___________________________________________________________
     д) населенный пункт ________________________________________________
                                   (село, поселок и т.п.)
     е) проспект, улица, переулок _______________________________________
     ж) дом ______ з) корпус _______ и) квартира _______
1.14.   Сведения  о   документе,  подтверждающем  регистрацию   по  месту
     жительства  в  Российской  Федерации  (для иностранца  или лица  без
     гражданства;  для  гражданина России,  представившего удостоверяющий
     личность документ, отличный от паспорта):
     а) вид документа ______________________________
     б) серия __________ в) номер__________
     г) кем и когда выдан________________________________________________
1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства____________________
                                                      (число, месяц, год)
 
                   2. Прошу снять с учета в связи с*:
 
2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального      
 
     предпринимателя (частного нотариуса, частного детектива,  
 
     частного охранника).......................................
 
 
 
2.2. изменением места жительства............................... 
 
2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному
       месту жительства ________________________________
                                   (число, месяц, год)
     2.2.2. адрес нового места жительства _______________________________
            _____________________________________________________________
 
     2.2.3. вид документа, подтверждающего указанные в пунктах 2.2.1.
          и 2.2.2. сведения, ____________________________________________
 
     Подпись заявителя________________ Дата _____________________________
                                                  (число, месяц,  год)
               Отметка о снятии с учета в налоговом органе             

1. Снятие с учета осуществил ____________________________________
(Ф.И.О. инспектора)
Дата снятия с учета ___________________ __________________________
(число, месяц, год) (подпись инспектора)
2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика
Свидетельство о постановке на учет
(Серия______Номер________ Дата выдачи___________________________)
(число, месяц, год)
принял _________________________________________________________
(Ф.И.О. инспектора)
Дата приема Свидетельства _______________ _______________________
(число, месяц, год) (подпись инспектора)
 

* Нужный пункт отметить знаком "V"