Приложение N 22
к Приказу МНС России
от 27.11.98 N ГБ-3-12/309
В________________________________________________________________________ (наименование налогового органа) ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О СНЯТИИ С УЧЕТА В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА 1. Сведения о заявителе
1.2. Фамилия ____________________________________________________________ 1.3. Имя __________________1.4. Отчество ________________________________
1.6. Дата рождения ____________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения _____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью _________________________________________________________________________ в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность_____________________________ 1.9. Серия__________ 1.10. Номер ______________ 1.11. Кем и когда выдан _________________________________________________ 1.12. Гражданство________________________________________________________ (название государства, лицо без гражданства) 1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:
б) республика (край, область, округ)________________________________
в) район ___________________________________________________________
г) город ___________________________________________________________
д) населенный пункт ________________________________________________ (село, поселок и т.п.)
е) проспект, улица, переулок _______________________________________
ж) дом ______ з) корпус _______ и) квартира _______ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица без
гражданства; для гражданина России, представившего удостоверяющий
личность документ, отличный от паспорта):
а) вид документа ______________________________
б) серия __________ в) номер__________
г) кем и когда выдан________________________________________________ 1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства____________________ (число, месяц, год) 2. Прошу снять с учета в связи с*:
2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному месту жительства ________________________________ (число, месяц, год)
2.2.2. адрес нового места жительства _______________________________ _____________________________________________________________
2.2.3. вид документа, подтверждающего указанные в пунктах 2.2.1. и 2.2.2. сведения, ____________________________________________
Подпись заявителя________________ Дата _____________________________ (число, месяц, год)