Форма 035-1/У-И

"Заключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного"
Редакция от 01.11.2002 — Документ не действует

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
и Министерства юстиции
Российской Федерации
от 9 августа 2001 г. N 311/242

                                  
Код формы по ОКУД ____________ 
Код учреждения по ОКПО _______
 
Минздрав России и Минюст России 

Наименование учреждения
    Медицинская документация    
Форма N 035-1/У-И

                                                                
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ОСУЖДЕННОГО(ОЙ)

Ф.И.О. _________________________________________________________
Год и место рождения ___________________________________________
Кем и когда осужден(а) _________________________________________
Статья УК __________________________ Срок наказания ____________
Начало срока _________ Конец срока __________ Личное дело N ____
Кем работал(а) до осуждения ____________________________________
(если нет - указать причину)
Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания ______________
________________________________________________________________
(если нет - указать причину)
Жалобы _________________________________________________________
________________________________________________________________
Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и
течение основных заболеваний, с какого времени не работает по
болезни, где и сколько времени находился на лечении по поводу
основных заболеваний, проведенное лечение) _____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и
систем, данные рентгенологических и лабораторных исследований)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Заключительный диагноз _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
В соответствии с п. п. ____________ Перечня заболеваний, который
может быть использован в качестве основания для представления к
освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению
свободы, утвержденного Министерством здравоохранения Российской
Федерации ___________ ____ года,
осужденный(ая) ______________________________________ может быть
(фамилия, имя, отчество)
представлен(а) к освобождению от отбывания наказания.

Председатель комиссии
Члены комиссии ___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

М.П.