Приложение N 3
к Временной инструкции о порядке
применения отдельных положений
Дисциплинарного устава в
таможенных органах
Российской Федерации
______________________________________ (должность, звание, Ф.И.О. начальника) ______________________________________ ________________________ "__" _________ 1999 г. (место составления акта) ________________________ АКТ
Мною _________________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
в присутствии: ___________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О. сотрудников)
__________________________________________________________________
составлен настоящий акт о нижеследующем: _________________________
(место, дата, время)
сотрудник ________________________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
находился на службе в состоянии __________________________________
(алкогольного, наркотического
_____________________ опьянения.
или токсического)
Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что _______________
(Ф.И.О.)
находятся в состоянии _____________________________ опьянения <*>:
(алкогольного, наркотического
или токсического)
--------------------------------
<*> Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние опьянения:
а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:
- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;
- нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся походка;
б) подтверждающие состояние наркотического и токсического опьянения:
- ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений;
- снижение критики к своему поведению и высказываниям;
- узкие зрачки и бледность. __________________________________________________________________ (в произвольной форме описать состояние сотрудника) __________________________________________________________________ Свое состояние _________________________ объяснил: _______________ (Ф.И.О.) __________________________________________________________________ (в произвольной форме изложить объяснения) __________________________________________________________________ _________________ направлен на медицинское освидетельствование для
(Ф.И.О.) установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного (наркотического, токсического) опьянения. ------------------------------------------- Результаты медицинского освидетельствования: _____________________ (заполняется после __________________________________________________________________ проведения медицинского освидетельствования)
Свой отказ от письменных объяснений и медицинского освидетельствования ______________________________________________ (Ф.И.О.) мотивировал ______________________________________________________ (в произвольной форме изложить причины отказа __________________________________________________________________ от предоставления объяснений) __________________________________________________________________
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями: _____________________ _________________ __________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) _____________________ _________________ __________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Настоящий акт составлен: _____________________ _________________ __________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)