Акт о состоянии на службе в алкогольном наркотическом или токсическом состоянии

Редакция от 02.07.1999 — Действует

Приложение N 3
к Временной инструкции о порядке
применения отдельных положений
Дисциплинарного устава в
таможенных органах
Российской Федерации

                            ______________________________________
                            (должность, звание, Ф.И.О. начальника)
                            ______________________________________
 
________________________                    "__" _________ 1999 г.
(место составления акта)
________________________
 
                               АКТ
 
    Мною _________________________________________________________
                   (должность, звание, Ф.И.О.)
в присутствии: ___________________________________________________
                     (должность, звание, Ф.И.О. сотрудников)
__________________________________________________________________
составлен настоящий акт о нижеследующем: _________________________
                                            (место, дата, время)
сотрудник ________________________________________________________
                   (должность, звание, Ф.И.О.)
находился на службе в состоянии __________________________________
                                    (алкогольного, наркотического
_____________________ опьянения.
  или токсического)
Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что _______________
                                                      (Ф.И.О.)
находятся в состоянии _____________________________ опьянения <*>:
                      (алкогольного, наркотического
                            или токсического)
    --------------------------------
    <*> Могут  быть  следующие признаки,  подтверждающие состояние
опьянения:
    а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:
    - запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;
    - нарушена  координация движений,  неустойчивость,  шатающаяся
походка;
    б) подтверждающие   состояние  наркотического  и  токсического
опьянения:
    - ускоренная речь,  быстрая смена ассоциаций и поверхностность
суждений;
    - снижение критики к своему поведению и высказываниям;
    - узкие зрачки и бледность.
 
__________________________________________________________________
       (в произвольной форме описать состояние сотрудника)
__________________________________________________________________
Свое состояние _________________________ объяснил: _______________
                        (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
            (в произвольной форме изложить объяснения)
__________________________________________________________________
_________________ направлен на медицинское освидетельствование для
    (Ф.И.О.)
установления факта употребления алкоголя и состояния  алкогольного
(наркотического, токсического) опьянения.
 
-------------------------------------------
Результаты медицинского освидетельствования: _____________________
                                                (заполняется после
__________________________________________________________________
           проведения медицинского освидетельствования)
    Свой отказ    от    письменных   объяснений   и   медицинского
освидетельствования ______________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
мотивировал ______________________________________________________
                (в произвольной форме изложить причины отказа
__________________________________________________________________
                 от предоставления  объяснений)
__________________________________________________________________
 
    Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
_____________________ _________________ __________________________
 (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)
_____________________ _________________ __________________________
 (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)
    Настоящий акт составлен:
_____________________ _________________ __________________________
 (должность, звание)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)