Заявление на выдачу (замену) удостоверения тракториста-машиниста на право управления самоходными машинами

(приложение N 1 к Инструкции, утв. приказом Минсельхозпрода РФ от 29.11.99 N 807)
Редакция от 29.11.1999 — Действует

Приложение N 1
к Инструкции

                                       (лицевая сторона заявления)
 
В государственную инспекцию гостехнадзора ________________________
                                          (наименование инспекции)
от _______________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения __________________
                                                   (республика,
__________________________________________________________________
    край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) _________________________________________________
                       (адрес места жительства, пребывания)
__________________________________________________________________
Паспорт (или   иные   документы,   удостоверяющие    личность    и
подтверждающие регистрацию) вид(ы) _______________________________
серия(и) _______________________ номер(а) _______________________,
выдан(ы) _________________________________________________________
                               (когда, кем)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу выдать,  заменить удостоверение тракториста -  машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________
                                                   (окончанием
                                                   подготовки,
__________________________________________________________________
      срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,
                      после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______
______________________________ серия ____________ номер __________
категории (квалификации) _____________________ получал(а) ________
__________________________________________________________________
               (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г.                        _______________________
                                                  (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _____________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
                    (должность, подпись, фамилия государственного
                         инженера - инспектора гостехнадзора)
 
                                     (оборотная сторона заявления)
 
                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
__________________________________________________________________
   (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
__________________________________________________________________
 заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
__________________________________________________________________
"__" ______ 2___ г. ______________________________________________
                    (должность, подпись, фамилия государственного
                         инженера - инспектора гостехнадзора)
 
                        ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
 
       Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)
 
Серия ____________ номер _______________________ категории _______
 
                       Временное разрешение
 
Серия ____________ номер _________________________________________
 
Указанные документы получил(а) "__" _______ 2___ г.    ___________
                                                        (подпись)