Приложение N 3
к Инструкции, утвержденной приказом начальника
Главного управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 28 января 2000 г. N 6
"Утверждаю"
Командир войсковой части
__________________________________
(войсковая часть, воинское звание,
__________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
"___"_____________________200__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что_____________________________________________________
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке), фамилия,
________________________________________________________________________,
имя, отчество, личный номер)
проходивший(ая) военную службу по контракту (призыву),
_____________________
(ненужное зачеркнуть)
в_________________________________ на должности__________________________
(войсковой части, подразделении) (последняя должность)
________________________________________________________________________,
находясь в запасе (отставке) с "___"______________________________200_г.,
_____________________
(ненужное зачеркнуть)
умер(ла) "_____" ___________________________ 200_ г. до истечения одного
года со дня увольнения с военной службы вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания:_____________________
_________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(указывается характер и локализация увечья
_________________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
полученных при исполнении обязанностей военной службы, что подтверждено
заключением ____________ военно-врачебной комиссии ______________________
от "___" ___________ 200_г. N ______________
1. _________________________________________________________________ (воинское звание (в том числе по запасу, отставке), _________________________________________________________________________ фамилия, инициалы) _______________ уволен(а) с военной службы в связи (по) _________________ _________________________________________________________________________ (основания увольнения) ________________________________________________________________________, приказом командира_________________________ от "__"_____________ 200_ г., (войсковая часть) исключен(а) из списков личного состава с "__" _________________ 200_ г. в связи с увольнением с военной службы приказом командира войсковой части _______ от "__"__________ 200_ г. N ________
2. Смерть __________________________________________________________
(воинское звание
_________________________________________________________________________
(в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)
не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением
_____________________
(ненужное зачеркнуть) обязанностей военной службы:
_________________________________________________________________________
(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе
_________________________________________________________________________
перечисленные в пункте 1.5. Инструкции)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Причина и обстоятельства смерти _________________________________
(воинское звание (в том числе
_________________________________________ свидетельствуют о необходимости
по запасу, отставке) фамилия, инициалы)
выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных долях единовременного
____________________
(ненужное зачеркнуть)
пособия в размере 120 ___________________________________________________
(окладов денежного содержания, минимальных месячных окладов)
4. Оклад денежного содержания ______________________________________
(воинское звание, в том числе по запасу,
_______________________________ составлял:
отставке, фамилия, инициалы)
а) оклад по воинской должности _____________________________________ (цифра, прописью) _________________________________________________________________________
б) оклад по воинскому званию _______________________________________
(цифра, прописью)
_________________________________________________________________________
в) суммарный оклад__________________________________________________ (цифра, прописью) _________________________________________________________________________
5. Минимальный месячный оклад ______________________________________
(воинское звание,
__________________ составлял:____________________________________________
фамилия, инициалы) (цифра, прописью)
_________________________________________________________________________
6. В личном деле, пенсионном деле, учетно-послужных и других документах ______________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, инициалы) значатся:
Супруг(а)___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) _________________________________________________________
(почтовый адрес)
_________________________________________________________________________
Дети:____________________________________________________________________
(степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения,
_________________________________________________________________________
проживающие - почтовый адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
Отец _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________, проживающий _____________________________________________________________ (почтовый адрес) ________________________________________________________________________,
Мать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________,
проживающая _____________________________________________________________
(почтовый адрес)
________________________________________________________________________.
К представленному на утверждение Заключению прилагаются: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Командир (начальник) _________________________________ (войсковая часть, подразделение, __________________________________ ________________/________________/ воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы) "__"________ 200_ г. Начальник отдела кадров ___________________ (войсковая часть) _______________________________ _______________/_________________/ (воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы) Согласовано Начальник финансового Начальник отдела правового отдела_______________ обеспечения_________________ (войсковая часть) (войсковая часть) ______________________ ____________________________ (воинское звание) (воинское звание) ____________/________________/ ________/__________________/ (подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы) "__"__________ 200_ г. "__"_________ 200_ г.
Примечание:
1. Пункты 4, 5 и 6 - заполняются при положительном решении о выплате единовременного пособия.
2. Заключение в установленном порядке визируется сотрудниками кадрового подразделения, оформлявшими материалы.