Приложение N 6
к Инструкции, утвержденной
приказом начальника
Главного управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 28 января 2000 г. N 6
Командиру (начальнику)_____________
___________________________________
(войсковая часть, подразделение,
___________________________________
воинское звание, фамилия, инициалы)
___________________________________
___________________________________
РАПОРТ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в размере 60 ______________________________________________________________ (окладов денежного содержания, минимальных месячных окладов) в связи с досрочным увольнением меня с военной службы как негодного(й) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), либо заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается характер увечья _________________________________________________________________________ (ранения, травмы, контузии), заболевания)
Ранее ___________получал(а) единовременное пособие от ______________
(да, нет)
_________________________________________________________________________
(указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти
________________________________________________________________ ________
(войсковой части), дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести:
а) на руки _________________________________________________________ (серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)
или
б) через____________________________________________________________
(наименование (отделения, филиала) банка,
_________________________________________________________________________
реквизиты счета)
_________________________________________________________________________
К рапорту прилагаю следующие документы: ____________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ "__" _________ 200_ г.
Подпись ________________________________________/__________________/
(фамилия, инициалы)
Подпись заявителя заверяю __________________________________________ (должность, подразделение, войсковая часть, _________________________________________________________________________ воинское звание, подпись, фамилия, инициалы, дата)