Приложение N 1
к Приказу Минтопэнерго РФ
от 19.02.2000 N 49
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N ___ Дата проверки __________________________________ Причина проверки _______________________________ Комиссия ________________________________________________________________ (наименование комиссии) в составе: Председатель комиссии____________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы) Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное зачеркнуть) Проверяемый: Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Место работы ____________________________________________________________ Должность _______________________________________________________________ Дата предыдущей проверки,________________________________________________ оценка, группа по электробезопасности ___________________________________ Результаты проверки: По устройству и технической эксплуатации ________________________________ По охране труда _________________________________________________________ По пожарной безопасности ________________________________________________ По другим правилам органов государственного надзора _____________________ _________________________________________________________________________ (наименование правил) Заключение комиссии Общая оценка_____________________________________________________________ Группа по электробезопасности ___________________________________________ Продолжительность дублирования* _________________________________________ Допущен к работе в качестве _____________________________________________ Дата следующей проверки _________________________________________________ Подписи: Председатель комиссии____________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) Члены комиссии __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля** - _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы): С заключением комиссии ознакомлен _____________________________________ (подпись, фамилия и инициалы)