| Приложение 4 |
| к Инструкции,
утв. Приказом ГТК РФ |
| от 07.02.2000 N
90 |
|
| Изготавливается
из плотной бумаги |
| Размер 200 x 140
мм |
|
| УЧЕТНАЯ
КАРТОЧКА АВТОМОТОТРАНСПОРТА |
|
| 1. Ф.И.О. |
|
| 2. Адрес |
|
| 3. Год рождения |
|
| 4. Телефон |
|
| 5. Группа и причина
инвалидности |
|
| 6. Инвалидность
установлена до |
|
| 7. Марка а/м или м/к |
|
| 8. Гос. номер |
|
| 9. Техпаспорт |
|
| 10. Водительское
удостоверение |
|
| 11. Дата и условия
получения |
|
|
|
|
| 12. Дата обращения за
выплатой компенсации |
|
| 13. Сумма компенсации в
год |
|
| 14. Сведения о
лицах, осуществляющих вождение по доверенности: |
|
|
|
|
| 15.
Сбербанк N |
|
лиц. счет N |
|
| Сбербанк
N |
|
лиц. счет N |
|
| Сбербанк
N |
|
лиц. счет N |
|
| Сбербанк
N |
|
лиц. счет N |
|
|
|
Карточку заполнил |
|
|