Форма 3-СПЕЦ

"Путевой лист специального автомобиля"
Редакция от 28.11.1997 — Действует
Место для штампа Типовая межотраслевая форма N 3 спец.
 
 
Талон первого заказчика к путевому
организации Утверждена постановлением Госкомстата России
 
 
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
 
 
листу N
от 28.11.97 N 78
 
 
 
 
СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ
 
N
 
Коды
 
 
от "
 
"
 
19
 
г.
от "
 
"
 
20
 
г.
серия
Форма по ОКУД
0345002
 
 
Организация
 
 
Организация
 
по ОКПО
 
 
 
Марка автомобиля
 
(наименование, адрес, номер телефона) Режим работы
 
 
 
Государственный номерной знак
 
 
 
 
Колонна
 
 
 
Заказчик
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Бригада
 
 
 
 
Марка автомобиля
 
 
 
 
 
 
Государственный номерной знак
 
Гаражный номер
 
 
 
 
(фамилия, и., о. ответственного лица)
Водитель
 
Табельный номер
 
 
 
 
Время, ч. мин.
Показание спидомет-
ра, км
Удостоверение N
 
Класс
 
 
Лицензионная карточка
стандартная, ограниченная
ЛИНИЯ
прибытия
убытия
при при- бытии
при убы- тии
ненужное зачеркнуть
N
19
20
21
22
Регистрационный N
 
Серия
Прицеп
 
Государственный номерной знак
 
Гаражный номер
 
 
 
 
 
марка
Работа водителя и автомобиля
Движение горючего, л
Время работы,
ч., мин. (цикл)
Заказчик
 
 
операция
время по графику,
ч., мин.
нулевой пробег,
км
показание спидо- метра, км
время факти- ческое, числа месяца, ч., мин.
горючее
выдано
остаток при
сдано
коэффициент изменения нормы
(подпись)
(расшифровка подписи)
марка
код
выезде
возвра- щении
спецобо-рудования
двигателя
 
 
М.П.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 
 
Линия отреза
Выезд из гаража
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Возвращение в
гараж
 
 
 
 
Подпись
заправщика
механика
заправщика
диспетчера
 
 
Талон второго заказчика к путевому
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листу N
 
Серии и номера выданных
талонов
 
 
 
Задание водителю
Особые отметки
ОТРЕЗА
от "
 
"
 
19
 
г.
в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
время
вид работы
 
Организация
 
прибытия
убытия
 
15
16
17
18
 
Марка автомобиля
 
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Государственный номерной знак
 
2.
 
 
 
 
Заказчик
 
 
 
 
 
 
 
 
Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен, выезд разрешен:
 
 
 
 
выдать горючего
 
литров Механик
 
 
 
 
 
(фамилия, и., о. ответственного лица)
(прописью)
Автомобиль принял: (подпись)
(расшифровка подписи)
 
 
Время, ч. мин.
Показание спидо-метра, км
Диспетчер
 
 
Водитель
 
 
 
прибытия
убытия
при прибытии
при убытии
(подпись)
расшифровка подписи
(подпись)
(расшифровка подписи)
 
 
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем допущен При возвращении автомобиль
исправен
 
 
23
24
25
26
не исправен
 
 
 
 
Сдал водитель
 
 
 
 
(подпись)
расшифровка подписи
(подпись)
(расшифровка подписи)
 
 
 
 
 
 
место для штампа Принял механик
 
 
 
 
Заказчик
 
 
(подпись)
(расшифровка подписи)
 
 
М.П.
(подпись)
(расшифровка подписи)
Оборотная сторона формы N 3 спец
Сведения о выполненной работе
л и н и я
Отметка о выполнении задания
(заполняется организацией)
Вид работы
маршрут движения или объект работы
вид работы
время, ч, мин
показания спидометра при
заказчик
наименование
код
наименование
код
прибытия
прибытии
код
 
 
 
 
27
28
убытия
убытии
должность
подпись
 
1.
 
 
 
место для штампа
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
расшифровка подписи
 
Время оплачиваемое, ч, мин
Тариф, руб, коп
Всего к оплате, руб, коп
37
38
39
40
41
42
43
29
30
31
 
 
 
 
 
 
 
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Таксировщик
 
 
Должность, фамилия, имя, отчество работника, ответственного за безопасное перемещение груза
Такелажники (стропальщики)
 
 
у владельца автомобиля
у заказчика
фамилия, и., о.
номер удостоверения
подпись
расшифровка подписи
 
44
45
46
47
о т р е з а
 
 
 
 
л и н и яо т р е з а
 
 
 
 
Сведения о выполненной работе
(заполняется организацией)
Результат работы автомобиля
Заработная плата
Вид работы
расход горючего, л
время в наряде, ч, мин
пробег, км
код
сумма, руб. коп.
наименование
код
по норме
фактически
всего
в т.ч. просто и по техническим причинам
32
33
48
49
50
51
52
58
59
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
Простои на линии
 
 
наименование
код
дата и время, ч, мин
подпись ответственного лица
 
 
Время оплачиваемое, ч, мин
Тариф, руб, коп
Всего к оплате, руб, коп
начало
окончание
 
 
34
35
36
53
54
55
56
57
 
 
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
Таксировка
 
 
Таксировщик
 
 
 
 
 
подпись
расшифровка подписи