Приложение 3
к Положению
(Утв. Приказом Госатомнадзора РФ
от 27.09.99 N 105)
Форма представления
Начальнику Управления ____________________________________
(наименование округа или управления)
Госатомнадзора России
____________________________________
(Ф.И.О.)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Администрация ________________________________________________
(наименование эксплуатирующей организации)
ходатайствует о выдаче разрешения
______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
на право ведения работ в области использования атомной энергии в
должности ________________________________________________________
Приложения
1. Данные о кандидате на получение разрешения:
Год рождения _________________________________________________
Занимаемая должность _________________________________________
Образование __________________________________________________
(какое учебное заведение закончил, когда)
Специальность ________________________________________________
2. Справка о стаже и опыте работы кандидата на получение разрешения, включая работу на предыдущих должностях, сведения об участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.
3. Информация о наличии разрешений Госатомнадзора России и / или других органов государственного регулирования безопасности __________________________________________________________________ (имеет, имел разрешение, какое, когда)
4. Информация о подготовке кандидата на должность __________________________________________________________________
(краткое описание основных этапов и результатов подготовки
кандидата)
Руководитель
эксплуатирующей
организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" _______________ ____ г.
С заявлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:
Кандидат на получение
разрешения ___________
(подпись)