Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Редакция от 22.10.2001 — Документ не действует

Приложение N 4
к Порядку, установленному
Приказом МЧС России
от 22.10.2001 N 459

Форма

                                        УТВЕРЖДАЮ
                                Командир воинской части
                           (руководитель организации) ________
                           ___________________________________
                               (в/звание, подпись, фамилия)
 
                                                         М.П.
 
                               АКТ
           технического состояния автомобиля (прицепа)
 
"__" _______________ 200_ г.               г. ________________
 
Комиссия в составе:
 
Председатель:          _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
Члены комиссии:        _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
                       _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
                       _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
    Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
 
1. Марка машины (прицепа) ________________________________________
2. Тип машины ____________________________________________________
3. Шасси N _______________________________________________________
4. Двигатель N ___________________________________________________
5. Кузов N _______________________________________________________
6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________
7. Цвет __________________________________________________________
8. Год выпуска ___________________________________________________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________
10. Дата проведения капитального ремонта _________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________
13. Наличие инструмента (%) ______________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________
 
Вывод комиссии: относится  к _____ категории,  технически исправна
                (неисправна) и подлежит реализации.
 
Председатель:          _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
Члены комиссии:        _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
                       _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
 
                       _________________________________________
                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)