Сообщение о страховом случае

                  СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
 
              (о несчастном случае на производстве,

     групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
       несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
                   выявленном профзаболевании)
 
1. _______________________________________________________________
        (наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
      ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
__________________________________________________________________
             форма собственности, вид производства,
__________________________________________________________________
           ведомственная подчиненность при ее наличии)
2. _______________________________________________________________
            (дата, время (местное), место происшествия,
__________________________________________________________________
      выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
__________________________________________________________________
             при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
                       (профзаболевание))
3. _______________________________________________________________
           (число пострадавших, в том числе погибших (при
                        групповом случае))
4. _______________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
__________________________________________________________________
            пострадавшего (пострадавших), в том числе
__________________________________________________________________
                      погибшего (погибших))
5. _______________________________________________________________
        (вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
                   гражданско - правовой договор))
6. Лицо, передавшее сообщение ____________________________________
__________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, должность)
 
Сообщение  направляется  в  течение  суток  исполнительному органу
Фонда по месту регистрации страхователя  в  соответствии  с  пп. 6
п.  2  ст.  17  Федерального  закона  от  24.07.1998  N 125-ФЗ "Об
обязательном  социальном  страховании  от  несчастных  случаев  на
производстве и профзаболеваний".