Заявление - декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Редакция от 19.02.2007 — Документ не действует

Приложение N 3
к Порядку
(Утв. Приказом МВД России
от 7 декабря 2000 г. N 1240)
(ред. от 19.02.2007)

                     ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ
        ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
              В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
 
__________________________________________________________________
    (наименование и адрес юридического или физического лица,
__________________________________________________________________
     выполнивших работы по внесению изменений в конструкцию
__________________________________________________________________
                     транспортного средства)
 
    В соответствии  с  лицензией  <*>  N  ________ от ___________,
выданной ________________________________________________________,
               (наименование организации, выдавшей лицензию)
и сертификатом соответствия <*> N __________ от  ________________,
выданным ________________________________________________________,
              (наименование организации, выдавшей сертификат)
произведены следующие  работы  по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства __________________________, государственный
                            (марка, модель)
регистрационный знак _____________,  идентификационный номер (VIN)
_________________, N   двигателя   ____________,  N  шасси  (рамы)
_________________, N кузова (коляски) _________________.
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:
__________________________________________________________________
      (описываются внесенные изменения в конструкцию систем,
__________________________________________________________________
            узлов и агрегатов транспортного средства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    <*> Реквизиты лицензии  и  сертификата  не  заполняются,  если
собственником транспортного      средства     работы     выполнены
самостоятельно.
 
 
 
                                    (Оборотная сторона заявления -
                             декларации об объеме и качестве работ
                               по внесению изменений в конструкцию
                                           транспортного средства)
 
              Характеристики транспортного средства
           после внесенных изменений в его конструкцию
 
Габаритные размеры, мм:
Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова _______________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания: _________________________________________________
Трансмиссия: _____________________________________________________
Сцепление: _______________________________________________________
Коробка передач: _________________________________________________
Главная передача: ________________________________________________
Подвеска: ________________________________________________________
Рулевой механизм: ________________________________________________
Тормозные системы: _______________________________________________
Шины: ____________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова _______________________________
Прочее ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Работы  выполнены  качественно  и  в  соответствии  с  заключением
__________________________________________________________________
          (указывается организация, выдавшая заключение)
 
Приложение: копия  заключения  о  возможности внесения изменений в
конструкцию транспортного средства - на _____ л.
 
"__"_________ 200_ г.   _______________           ________________
                           (подпись)                  (фамилия)
                                          М.П.