Форма 004-ДСС

"Акт выдачи ценностей"
Редакция от 19.04.2000 — Документ не действует

                                                                      
Гохран России                                        Форма N.  004-ДСС
                                                     Экз. N.  ________
                                                                      
                     АКТ ВЫДАЧИ ЦЕННОСТЕЙ N.  __                      
                      от "__"_________ ____ г.                        
                                                                      
Основание: распоряжение N.  _________ от "___"_____________ ______ г.,
Договор N.  _____ от "___"_____________ ______ г.                     
Получатель: __________________________________________________________
                     (наименование организации)                       
                                                                      
Адрес: _______________________________________________________________
                                                                      
N 
  Наименование 
  Количество 
    Масса 
   Примечание   
1 
Золото в слитках 
     xxx 
    xxx,x 
 
 
(................шт., л/м...........................гр., 
ч/м..................................................гр.)
                                                                      
Масса брутто: ____________________________________________________ гр.
Ценности взвешены и упакованы в присутствии __________________________
согласно: ____________________________________________________________
в ____________________________________________________________________
      (количество прописью) деревянных ящиков / мешков и т.п.))       
                                                                      
опечатаны: ___________________________________________________________
оттисками: ___________________________________________________________
                                                                      
Ценности получил представитель                                        
______________________________           /____________/_______________
 (наименование организации)                                           
                                                                      
При получении предъявлена доверенность N.  ____ от ________________ г.
на имя ______________________________________________________________,
имеющего паспорт серии ___________ N.  _________, выданный ___________
                                                                      
Ценности выдали сотрудники               /____________/_______________
Гохрана России:                          /____________/_______________
                                                                      
Приложения. __________________________________________________________
            __________________________________________________________
            __________________________________________________________
            __________________________________________________________
                                                                      
ВЫДАЧУ УКАЗАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПОДТВЕРЖДАЮ                                
                                                                      
Начальник отдела N.  127                 /____________/_______________
        М.П.                                                          
                                                                      
Отпечатано ....  экз.  1 -...........;  2 -...........;  3 -.........;
______________________________________________________________________
Исполнитель: ....; Оператор: ....; АРМ-ДМ Время - дата,  канал  N.  ..