Гохран России Форма N. 004-ДСС
Экз. N. ________
АКТ ВЫДАЧИ ЦЕННОСТЕЙ N. __
от "__"_________ ____ г.
Основание: распоряжение N. _________ от "___"_____________ ______ г.,
Договор N. _____ от "___"_____________ ______ г.
Получатель: __________________________________________________________
(наименование организации)
Адрес: _______________________________________________________________
N | Наименование | Количество | Масса | Примечание |
1 | Золото в слитках | xxx | xxx,x | |
| (................шт., л/м...........................гр.,
ч/м..................................................гр.) |
Масса брутто: ____________________________________________________ гр.
Ценности взвешены и упакованы в присутствии __________________________
согласно: ____________________________________________________________
в ____________________________________________________________________
(количество прописью) деревянных ящиков / мешков и т.п.))
опечатаны: ___________________________________________________________
оттисками: ___________________________________________________________
Ценности получил представитель
______________________________ /____________/_______________
(наименование организации)
При получении предъявлена доверенность N. ____ от ________________ г.
на имя ______________________________________________________________,
имеющего паспорт серии ___________ N. _________, выданный ___________
Ценности выдали сотрудники /____________/_______________
Гохрана России: /____________/_______________
Приложения. __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
ВЫДАЧУ УКАЗАННЫХ ЦЕННОСТЕЙ ПОДТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела N. 127 /____________/_______________
М.П.
Отпечатано .... экз. 1 -...........; 2 -...........; 3 -.........;
______________________________________________________________________
Исполнитель: ....; Оператор: ....; АРМ-ДМ Время - дата, канал N. ..