Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8
| 1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,
следующего за отчетным периодом. |
| | 2. Представляется в Федеральный или территориальный
фонд ОМС. |
ОТЧЕТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
на _________________ 1994 г.
| | | | | Коды |
| | | Форма 5-ОМС | по ОКУД | | |
| Учреждение | | по ОКПО | | |
| | (наименование лечебно- | | | | | |
| | профилактического учреждения) | | | | | |
| на ________________ 199____ г. | Дата | | | | |
| Периодичность: квартальная | по ОКУД | | |
| Единица измерения: тыс. руб. | по СОЕИ | | |
| Контрольная сумма | | | | | | |
| Наименование показателей | N строки | Сумма |
| Остаток средств на начало отчетного периода - всего | 01 | |
| в т.ч. | | |
| - Федерального фонда ОМС | 02 | |
| - Территориального фонда ОМС | 03 | |
| Поступило на ОМС - всего: | 04 | |
| в т.ч. из: | | |
| - Федерального фонда ОМС | 05 | |
| - Территориального фонда ОМС | 06 | |
| Израсходовано - всего | 07 | |
| в т.ч. за счет средств: | | |
| - Федерального фонда ОМС - всего | 08 | |
| из них на: | | |
| а) оказание медицинской помощи | 09 | |
| б) приобретение медикаментов | 10 | |
| в) приобретение медицинского оборудования | 11 | |
| г) прочие расходы | 12 | |
| - Территориального фонда ОМС - всего | 13 | |
| из них на: | | |
| а) оказание медицинской помощи | 14 | |
| б) приобретение медикаментов | 15 | |
| в) приобретение медицинского оборудования | 16 | |
| г) прочие расходы | 17 | |
| Остаток средств на конец отчетного периода - всего | 18 | |
| в т.ч. | | |
| - Федерального фонда ОМС | 19 | |
| - Территориального фонда ОМС | 20 | |
| Руководитель учреждения | | (подпись) |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |