Форма 5-ОМС

"Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании средств обязательного медицинского страхования"
Редакция от 19.01.1994 — Документ не действует

Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8

1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,
следующего за отчетным периодом.
 2. Представляется в Федеральный или территориальный
фонд ОМС.

ОТЧЕТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
на _________________ 1994 г.

    Коды
  Форма 5-ОМСпо ОКУД  
Учреждение по ОКПО  
 (наименование лечебно-     
 профилактического учреждения)     
на ________________ 199____ г.Дата    
Периодичность: квартальнаяпо ОКУД  
Единица измерения: тыс. руб.по СОЕИ  
Контрольная сумма      

Наименование показателей N строкиСумма
Остаток средств на начало отчетного периода - всего01 
в т.ч.  
- Федерального фонда ОМС02 
- Территориального фонда ОМС03 
Поступило на ОМС - всего:04 
в т.ч. из:  
- Федерального фонда ОМС05 
- Территориального фонда ОМС06 
Израсходовано - всего07 
в т.ч. за счет средств:  
- Федерального фонда ОМС - всего08 
из них на:  
а) оказание медицинской помощи09 
б) приобретение медикаментов10 
в) приобретение медицинского оборудования11 
г) прочие расходы12 
- Территориального фонда ОМС - всего13 
из них на:  
а) оказание медицинской помощи14 
б) приобретение медикаментов15 
в) приобретение медицинского оборудования16 
г) прочие расходы17 
Остаток средств на конец отчетного периода - всего18 
в т.ч.  
- Федерального фонда ОМС19 
- Территориального фонда ОМС20 

Руководитель учреждения  (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)