Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8
| 1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,
следующего за отчетным периодом. |
| | 2. Представляется в Федеральный фонд ОМС не позднее
10 числа месяца, следующего за отчетным периодом. |
СПРАВКА
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДСТВ,
ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
в _________________ 1994 г.
| | | | | Коды |
| | | Форма 4-ОМС | по ОКУД | | |
| Учреждение | | по ОКПО | | |
| | (территориальный фонд ОМС) | | | | | |
| на ________________ 199____ г. | Дата | | | | |
| Периодичность: квартальная, годовая | по ОКУД | | |
| Единица измерения: тыс. руб. | по СОЕИ | | |
| Контрольная сумма | | | | | | |
| Наименование показателей | N строки | Сумма |
| Остаток средств на начало отчетного периода - всего | 01 | |
| Поступило от Федерального фонда ОМС | 02 | |
| Израсходовано - всего | 03 | |
| из них на: | | |
| (указать цели использования) | | |
| а) | 04 | |
| б) | 05 | |
| в) | 06 | |
| Остаток средств на конец отчетного периода - всего | 07 | |
| Исполнительный директор | | (подпись) |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |