Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8
ОТЧЕТ
О СРЕДСТВАХ, ПОСТУПИВШИХ В ФИЛИАЛ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
| | | | | Коды |
| | | Форма 3-ОМС | по ОКУД | | |
| Учреждение | | по ОКПО | | |
| | (филиал территориального фонда) | | | | | |
| на ________________ 199____ г. | Дата | | | | |
| Периодичность: квартальная, годовая | по ОКУД | | |
| Единица измерения: тыс. руб. | по СОЕИ | | |
| Контрольная сумма | | | | | | |
| Наименование показателей | Код строки | Суммы поступлений |
| Остаток денежных средств на начало месяца - всего (по всем счетам территориального фонда ОМС) | 010 | |
| Поступления текущего месяца-всего | 020 | |
| в том числе: | 030 | |
| от страховых взносов предприятий, учреждений, организаций и других хозяйствующих субъектов | | |
| от страховых взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью | 040 | |
| от добровольных взносов граждан, предприятий и общественных организаций | 050 | |
| финансирование из бюджетов | 060 | |
| другие поступления | 070 | |
| Перечислено на счета филиала территориального фонда ОМС - всего | 080 | |
| Остаток денежных средств на конец месяца - всего (по всем счетам территориального фонда ОМС) | 090 | |
| Директор | | (подпись) |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |