Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8
ОТЧЕТ
О ДОХОДАХ И РАСХОДАХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО (ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО) ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
| | | | | Коды |
| | | Форма 2-ОМС | по ОКУД | | |
| Учреждение | | по ОКПО | | |
| | (исполнительная дирекция, филиал) | | | | | |
| на ________________ 199____ г. | Дата | | | | |
| Периодичность: квартальная, годовая | по ОКУД | | |
| Единица измерения: тыс. руб. | по СОЕИ | | |
| Контрольная сумма | | | | | | |
| Наименование показателей | Код строки | Назначено | Исполнено |
| I. Доходы |
| Остаток денежных средств на начало года - всего (по всем счетам фонда ОМС) | 010 | | |
| Поступление текущего года - всего | 020 | | |
| в том числе: от страховых взносов предприятий, учреждений, организаций и других хозяйствующих субъектов | 030 | | |
| от страховых взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью | 040 | | |
| от страховых взносов граждан, предприятий и общественных организаций | 050 | | |
| финансирование из бюджетов | 060 | | |
| другие поступления | 070 | | |
| | 080 | | |
| II. Расходы |
| Оплата медицинских услуг | 090 | | |
| Расходы по ведению дел страховых медицинских организаций | 100 | | |
| Фонд оплаты труда | 110 | | |
| Штрафы, пени | 120 | | |
| Другие расходы | 130 | | |
| | 140 | | |
| | 150 | | |
| | 160 | | |
| Всего расходов | 170 | | |
| Остаток денежных средств на конец года (квартала) - всего (по всем счетам фонда ОМС) | 180 | | |
| Исполнительный директор | | (подпись) |
| Главный бухгалтер | | (подпись) |