Приложение
к Инструкции по констатации
смерти человека на основании
диагноза смерти мозга
ПРОТОКОЛ
УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения Возраст N истории болезни
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в составе:
врача - анестезиолога - реаниматолога ____________________________
врача - невролога ____________________________
врачей - специалистов ____________________________
__________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного
и констатируют, что:
I. Исключены следующие факторы,
препятствующие установлению диагноза смерти мозга
(констатация факторов отмечается словом "исключено")
Артериальное систолическое давление
ниже 90 мм рт.ст.
(указать цифры) ____________________ Ректальная температура
ниже 32 С
(указать цифры) ____________________ - интоксикации, включая лекарственные ____________________ - миорелаксанты ____________________ - наркотизирующие средства ____________________ - метаболические или эндокринные комы ____________________ - гиповолемический шок ____________________ - первичная гипотермия ____________________ II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга: (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом "да") полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) __________________ отсутствие самостоятельного дыхания __________________ отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга __________________ атония всех мышц __________________ зрачки не реагируют на свет __________________ диаметр зрачков больше 5 мм __________________ отсутствие корнеальных рефлексов __________________ отсутствие окулоцефалических рефлексов __________________ отсутствие окуловестибулярных рефлексов __________________ отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей) __________________ отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм рт.ст.) __________________ а) РаСО2 в конце проверки апноэ указать цифры __________________ б) РаО2 в конце проверки апноэ в мм рт.ст. __________________ III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом "да")
А. Электроэнцефалограмма (полное
электрическое молчание мозга) __________________
Б. Церебральное панангиография (отсутствие
заполнения внутримозговых артерий) __________________
IV. Комментарии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты
и руководствуясь в их трактовке Инструкцией
по констатации смерти человека на основании диагноза
смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
дата _________________ (число, месяц, год)
время смерти _________
Подписи врачей, входящих в комиссию:
______________________
______________________
______________________
______________________