| Реквизиты ДСС Гохрана России |
| N по реестру | Серия ДСС |
| Дата выдачи ДСС | N бланка ДСС |
| Условия договора хранения ценностей |
| Договора хранения ценностей (N, дата) | Срок хранения ценностей |
| Размер вознаграждения, оплачиваемого за хранение | Порядок уплаты вознаграждения |
| Учетные документы |
| Акт приема ценностей, форма N 001-ДСС (N, дата) | Акт вскрытия - взвешивания ценностей, форма N 002-ДСС (N, дата) |
| Спецификация форма N 005-ДСС (N, дата) | Акт приема - передачи ДСС, форм а N 003-ДСС (N, дата) |
| Акт экспертизы (аттестации) (N, дата) | |
| Характеристика ценностей, принятых на хранение |
| Наименование ценностей | Единица измерения | Количество | Качество в соответствии с | Описание упаковки | Прочие условия |
| | | | | | |
| Стоимостная оценка ценностей для целей исчисления вознаграждения по договору хранения | | | | | |
| Подтверждение оплаты вознаграждения за хранение ценностей |
| Ф.И.О. | Должность | Документ, подтверждающий оплату | Дата | Дополнительная информация |
| | | | | |
| Информация о выдаче ценностей из Гохрана России |
| Реквизиты получателя ценностей | Документ - основание для выдачи ценностей | Акт выдачи ценностей, форма N 004-ДСС (N, дата) |
| | | |
| Условия обременения ценностей залогом |
| Договор залога (N, дата, залогодержатель) | Дата обременения ценностей залогом | Размер обязательств, обеспеченных варрантом | Исполнение обязательств |
| | | | Срок по договору | Фактическое исполнение |
| | | | | |
| Информация о движении складского свидетельства (части А) |
| Держатели части А двойного складского свидетельства Гохрана России |
| N держателя | Наименование держателя | Юридический адрес, ИНН, место нахождения | Банковские реквизиты | Содержание процедуры | Подтверждающий документ (N, дата) |
| | | | | | |
| Номинальные держатели части А двойного складского свидетельства Гохрана России |
| N держателя | Наименование держателя | Юридический адрес, ИНН, место нахождения | Банковские реквизиты | Содержание процедуры | Подтверждающий документ (N, дата) |
| | | | | | |
| Информация о движении залогового свидетельства (части Б) |
| Держатели части Б (варранта) двойного складского свидетельства Гохрана России |
| N держателя | Наименование держателя | Юридический адрес, ИНН, место нахождения | Банковские реквизиты | Содержание процедуры | Подтверждающий документ (N, дата) |
| | | | | | |
| Номинальные держатели части Б (варранта) двойного складского свидетельства Гохрана России |
| N держателя | Наименование держателя | Юридический адрес, ИНН, место нахождения | Банковские реквизиты | Содержание процедуры | Подтверждающий документ (N, дата) |
| | | | | | |