Форма 4-М

"Путевой лист грузового автомобиля"
Редакция от 28.11.1997 — Документ не действует
Ведомственная форма N 4-м
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ Утверждена Минфином СССР
 
 N
 
 и ЦСУ СССР 1983 г.
серия
"
 
 "
 
 
 года
Код
Работа водителя и автомобиля
Режим работы
 
операция
время по графику
нулевой пробег,
км
показание спидометра,
км
время фактическое,
число, месяц, ч. мин.
Колонна
 
 
число
месяц
час
мин.
Бригада
 
 
Автомобиль
 
 
1
2
3
4
5
6
Государственный номерной знак
 
Гаражный номер
 
выезд из гаража
 
 
 
 
 
 
 
Водитель 1
 
 Табельный номер
 
возвращение в гараж
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество)
 
Служ. удостов.
 
 
 Класс
 
 
Водитель 2
 
 Табельный номер
 
 
(фамилия, имя, отчество)
Движение горючего, литр
Время работы, ч. мин.
Служ. удостов.
 
 
 Класс
 
марка горю-чего
код марки
выдано
остаток при
сдано
коэффициент изменения нормы
Водитель 3
 
 Табельный номер
 
вые-зде
возвра-щении
(фамилия, имя, отчество)
спецоборудования
двигателя
Служ. удостов.
 
 
 Класс
 
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Прицеп 1
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(марка)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прицеп 2
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(марка)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прицеп 3
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
ПОДПИСЬ
(марка)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
заправщика
механика
механика
заправщика
диспетчера
Сопровождающие лица:
 
 
 
 
 
 
 
Серии и номера выданных
 
 
 
талонов на горючее
 
В чье рас-поряжение
Дата и время прибытия, час.
Откуда взять груз
Куда доста-вить груз
Наименова-ние груза
Кол-во ездок с грузом
Расстоя-ние км.
Перевезти тонн
 Автомобиль технически исправен Особые отметки
 
Выезд разрешен. Механик
 
 
 
16
17
18
19
20
21
22
23
 (подпись)
(расшифровка подписи)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Автомобиль принял. Водитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (подпись)
(расшифровка подписи)
 
Итого
 
 
 
 При возвращении автомобиль
исправен
 
Водительское удостоверение проверил,
 
неисправен
 
задание выдал,
 
 
Выдать горючего
 
литр
 Сдал водитель
 
 
 
Подпись диспетчера
 
(подпись)
(расшифровка подписи)
 
Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен
 
 Принял механик
 
 
 
(подпись)
(подпись)
(расшифровка подписи)
 
(штамп)
Оборотная сторона формы N 4-м
Последовательность выполнения задания
Простои на линии
Таксировка
 
 
NN ездок
номера приложенных товарно-транспортных накладных
время прибытия (час., мин.)
подпись и печать
отметки автопредприятия
наименование
код
дата и время
подпись отв. Лица
 
 
 
начало
окончание
 
 
 
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ТТН в количестве
 
 
шт.
Сдал водитель
 
(прописью)
 Принял диспетчер
 
 
 
 
Результаты работы автомобиля и прицепов
Зарплата
расход горючего (литров)
время в наряде (час., мин.)
кол-во ездок с грузом
пробег (км)
перевезено (тонн)
выполнено (ткм)
код
сумма
всего
в т.ч. автомобиля
общий
в т.ч. с грузом
автомо-биля
при-цепа
в дви-жении
в простое
всего
в т. ч. на при-цепах
всего
в т. ч. на при-цепах
по норме
факти-чески
всего
под погрузкой, разгрузкой
по техни-ческой неис-правности
авто-мобиля
при-цепа
авто-мобиля
при-цепа
всего
сверхнорма т.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Последовательность выполнения задания Прохождение контрольного пункта (УТЭП, КДП, ГАС)
Простои на линии
 
Таксировка
 
 
номера приложенных товарнотранспорт-ных накладных
подпись и печать грузоот-правителя
 
наименование контрольного пункта, пункта отдыха и ночлега, загрузка попутным грузом
дата и время прохождения
откло-нение, час., мин.
подпись отв. лица и печать КДП
наименование
код
дата и время
подпись отв. лица
 
начало
окон-чание
 
по за-данию
факти-чески
 
 
25
26
27
28.1
28.2
28.3
28.4
29
30
31
32
33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ТТН в количестве
 
 
 шт. Сдал водитель
 
 Отметки автопредприятия
 
прописью Принял диспетчер
 
 
Результаты работы автомобиля и прицепов
Зарплата
расход горючего (литров)
время в наряде (час., мин.)
кол-во ездок с грузом
пробег (км)
перевезено (тонн)
выполнено (ткм)
код
сумма
всего
в т.ч. автомобиля
общий
в т.ч. с грузом
автомо-биля
при-цепа
в дви-жении
в простое
всего
в т. ч. на при-цепах
всего
в т. ч. на при-цепах
по норме
факти-чески
всего
под погрузкой, разгрузкой
по техни-ческой неис-правности
авто-мобиля
при-цепа
авто-мобиля
при-цепа
всего
сверхнорма т.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Коды марок автомобиля
 
 прицепов
 
 Автомобильные дни в работе