Заявление о предоставлении права на реструктуризацию просроченной задолженности по страховым взносам на обязательное социальное страхование

Редакция от 30.07.2001 — Действует

Приложение 1
к Письму ФСС РФ от 30.07.2001
N 02-18/06-5427

                              В __________________________________
                                   (наименование исполнительного
                                     органа Фонд социального
                                 страхования Российской Федерации)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
__________________________________________________________________
                (полное наименование организации)
__________________________________________________________________
                   (регистрационный номер, ИНН)
__________________________________________________________________
                 (юридический, фактический адрес)
просит предоставить   право   на   реструктуризацию   просроченной
задолженности  по  страховым  взносам  на  обязательное социальное
страхование   от   несчастных   случаев    на    производстве    и
профессиональных заболеваний, сложившейся по состоянию на 1 января
2001 года  и  составляющей  в  соответствии  с  данными  расчетной
ведомости ф. 4-ФСС РФ _____________ руб. __________ коп.
в том числе:
страховые взносы _____________________ руб. ________________ коп.,
                   (сумма прописью)
пени: ________________________________ руб. ________________ коп.,
               (сумма прописью)
штрафы _______________________________ руб. ________________ коп.,
             (сумма прописью)
по причине _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
"__" ____________________                   ______________________
           (дата)                           (подпись руководителя)
 
                      Место печати