Приложение
к Методическим рекомендациям
о порядке назначения и проведения
исполнительными органами фонда
социального страхования РФ
экспертизы страхового случая
(Утв. Письмом ФСС РФ
от 03.07.2001 N 02-18/07-4808)
Примерная форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО КВАЛИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ЛИБО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел (произошло) "__" __________ ____ г. в ____ час ___ мин. с ____________________________________________ Ф.И.О. пострадавшего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ профессия (должность) пострадавшего __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование, юридический адрес организации, в которой произошел
несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ
Нами, __________________________________________________________________
Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
указать наименование исполнительного органа Фонда,
должность работника исполнительного органа Фонда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании представленных документов (указать): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Приходим к заключению о квалификации случая как:
- Страхового случая
- Нестрахового случая (ненужное зачеркнуть)
Краткая мотивировка заключения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ _____________ Ф.И.О. проводивших экспертизу подпись дата