Заявление по результатам посещения ребенка

Редакция от 28.06.2002 — Документ не действует

Приложение N 6
к Приказу Минобразования России
от 20 июля 2001 г. N 2750

                                      Федеральному / региональному
                                       оператору государственного
                                               банка данных
                                       от ________________________
                                                  (Ф.И.О.)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                 ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЕЩЕНИЯ РЕБЕНКА
 
Я (Мы), _________________________________________________________,
                               (Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком ______________________________
                                           (Ф.И.О. ребенка)
(направление _____________________________________________________
                  (наименование органа, выдавшего направление)
от _____________ N ____________),
с его личным делом, медицинской картой, __________________________
                                           (какие сведения были
                                               предоставлены
                                               дополнительно)
 
  
 В связи с ____________________________________________________
                             (указываются причины)
__________________________________________________________________
от оформления усыновления  (удочерения),  опеки  (попечительства),
создания приемной семьи отказываюсь(емся);
 
  
 Согласна(ны)  на  оформление  усыновления (удочерения),  опеки
(попечительства), создание приемной семьи.
 
                                              ____________________
                                                 (подпись, дата)