Акт об оставлении ребенка в лечебно - профилактическом учреждении

Редакция от 28.06.2002 — Документ не действует

Приложение N 2
к Приказу Минобразования России
от 20 июля 2001 г. N 2750

________________________
(наименование лечебно -
   профилактического
      учреждения)
 
                               АКТ
        ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ
                            УЧРЕЖДЕНИИ
 
"__" ______________ 200_ г. гражданка (гражданин) ________________
__________________________________________________________________
                            (Ф.И.О.)
"__" ___________________________ года рождения, проживающая(ий) по
адресу: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. и адрес родителя записаны:  с ее (его) слов / на  основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <*>
  
 ____________________________ серия ________ N ________, выдан
__________________________________________________________________
родила     (поместил(а)     на     лечение)  мальчика /  девочку и
"__" _____________  200_  г.  покинул(а)  учреждение,  не  оформив
согласие на усыновление (удочерение)  или  заявление  о  временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о  другом  родителе  ребенка  (записаны  по  предъявлении
документа, удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца); не
имеются):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
 
Лечащий врач: ____________________________________________________
                            (Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ___________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: _________________________________________
                                   (Ф.И.О., дата, подпись)
                                                              М.П.
 

    <*> Документом,  удостоверяющим личность гражданина,  является
паспорт гражданина Российской  Федерации;  удостоверение  личности
или военный  билет для военнослужащих;  справка об освобождении из
мест лишения  свободы;  иные  документы,  удостоверяющие  личность
гражданина, выдаваемые органами внутренних дел. (См. Постановление
Правительства Российской   Федерации  от  17.07.1995  N  713,  СЗ,
24.07.1995, N 30, ст. 2939, РГ N 144, 27.07.95.)