Заявление о согласии на усыновление (удочерение)

                                                         Директору
                                                  (Главному врачу)
                                     _____________________________
                                        (наименование лечебно -
                                     профилактического учреждения,
                                      учреждения для детей - сирот
                                        и детей, оставшихся без
                                          попечения родителей)
                                     _____________________________
                                          (Ф.И.О. руководителя
                                               учреждения)
                                     от __________________________
                                         (Ф.И.О., дата рождения,
                                            место жительства,
                                       регистрация (дата и адрес),
                                          паспорт (номер, серия,
                                           кем и когда выдан),
                                           семейное положение,
                                           отношение к ребенку
                                              (мать, отец))
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
              О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
 
Я, ______________________________________________________________,
                            (Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка __________,
                                                        (Ф.И.О.
                                                        ребенка)
родившегося(йся) "__" _____________ 200_ г. в родильном доме (ином
лечебно - профилактическом учреждении) _________________________.
                                       (наименование населенного
                                                пункта)
Выбор усыновителей  доверяю  органам   опеки   и   попечительства.
Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей
иметь не  буду.   Правовые   последствия   передачи   ребенка   на
усыновление (удочерение) мне разъяснены.
Данные о себе: рост ___ см, цвет волос ________, цвет глаз ______,
национальность ______________________, профессия ________________,
               (указывается с согласия            (указывается с
                     заявителя)                      согласия
                                                    заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно - венерологическом                состою (не состою)
психоневрологическом                    состою (не состою)
наркологическом диспансерах             состою (не состою)
 
Данные о  другом  родителе   ребенка   (указываются   с   согласия
заявителя):
__________________________________________________________________
                            (Ф.И.О.)
рост ___  см,  цвет  волос   _________,   цвет   глаз   _________,
национальность _______________, профессия _______________________,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно - венерологическом          состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом              состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах       состоит (не состоит, неизвестно)
 
Настоящее заявление написано мною добровольно.
 
Подпись ____________________       Дата __________________________
 
Подпись гр. ___________________________ и данные паспорта заверяю.
                     (Ф.И.О.)
 
Руководитель учреждения     ________________     ________________.
                               (подпись)             (Ф.И.О.)
                                        М.П.