(форма для заполнения)
АКТ
ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ
СТОИМОСТИ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ, ЭКСПОРТИРУЕМЫХ
ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_____________ г. _____________ N ___
(дата)
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации "О
порядке ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской
Федерации драгоценных металлов и драгоценных камней" от 21 июня
2001 года N 742 уполномоченным Пробирной палатой России
государственным контролером ______________ государственной
инспекции пробирного надзора _____________________________________
(должность, Ф.И.О.)
проведен государственный контроль на _____________________________
(место проведения
государственного контроля)
товара ___________________________________________________________
(наименование товара)
__________________________________________________________________
предъявленного заявителем ________________________________________
(наименование организации / Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
для экспорта по контракту от ____________ N ____________
Решение Правительства Российской Федерации от ______________ N ___
"Об экспорте уникальных самородков драгоценных металлов".
Квота на экспорт, установленная Постановлением Правительства
Российской Федерации от ____________ N ___.
Лицензия Министерства экономического развития и торговли
Российской Федерации от ____________ N ___.
Свидетельство о постановке на специальный учет от ________________
N ___, выданное _____________________ государственной инспекцией
пробирного надзора.
В соответствии с контрактом и сопроводительными документами:
масса товара _______________________, масса драгоценных металлов в
(брутто, нетто)
чистоте ________ грамм;
количество товара ________________ штук;
общая масса самородков драгоценных металлов _________ грамм;
контрактная стоимость, установленная во внешнеторговом договоре
_________________.
(в долларах США)
Результаты проведения государственного контроля
и оценки драгоценных металлов:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Государственный контроль экспортируемых драгоценных металлов
проведен в присутствии представителя заявителя
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., N доверенности)
Товар опломбирован печатями:
государственного контролера N ____________
заявителя N __________
Государственный контролер ___________
(подпись)
Достоверность предъявленных документов подтверждаю, претензий
к проведению государственного контроля не имею, товар получен в
полном объеме.
Представитель заявителя ___________
(подпись)