Акт об опечатывании (опломбировании) объекта

Госкомсанэпиднадзор                           Учетная документация
России                                               Форма N 008/у
____________________________                   Утверждена Приказом
____________________________                  Госкомсанэпиднадзора
____________________________               России от 08.05.92 N 47
 (наименование учреждения)
 
                               АКТ
             ОБ ОПЕЧАТЫВАНИИ (ОПЛОМБИРОВАНИИ) ОБЪЕКТА
 
г. ________________                      "__" ____________ 199_ г.
 

    1. Мною, санитарным врачом (пом. сан. врача) _________________
__________________________________________________________________
                  (наименование центра, Ф.И.О.)
в присутствии ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., должность)
во исполнение постановления главного государственного  санитарного
врача ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

     (наименование территории, бассейна, линейного участка,
                    на воздушном транспорте)
о приостановлении (прекращении) __________________________________
__________________________________________________________________
                (предприятие, учреждение и т.д.)
от "__" _________________ 199_ г. за N ___________________________
произведено опечатывание (опломбирование) ________________________
__________________________________________________________________
                 (оборудования, агрегата и т.д.)

    2. Ответственность за сохранность печати (пломбы)  возлагается
на _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., должность)

    Центр госсанэпиднадзора предупреждает ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (Ф.И.О., должность руководителя предприятия, учреждения и т.д.)
что лица,  по вине которых сорвана  или  повреждена  пломба, несут
ответственность по ст.  171 УК РСФСР или по ст.  306 КоАП РСФСР, а
также обязаны   возместить   вред,   причиненный   в    результате
самовольного срыва печати (пломбы).

    3. Копию Акта получил "__" _______________ 199_ г. ___________
__________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., должность)
 

    Подпись ______________________________________________________
                (лица, ответственного за сохранность пломбы)

    Подпись ______________________________________________________
              (должностного лица, производившего опломбирование)
 

    М.П.
 

    4. Примечание: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., подпись)
 
                                                  М.П.