Приложение 1
к Временному порядку,
утв. Постановлением Правления ПФ РФ
от 11.03.2001 N 33а
(ред. от 11.07.2001)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ __________________________________________________________________ (полное наименование страхователя) Сокращенное наименование _________________________________________ Юридический адрес ________________________________________________ Фактический адрес ________________________________________________ Расчетный счет _________________________ в Банке _________________ (наименование) БИК ____________________________ Свидетельство о государственной регистрации от _________ N _______ выдано ___________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации) Количество работающих <*> ______________________ Количество застрахованных лиц __________________ ИНН ___________________ КПП ____________________ ИМНС ____________ М.П. Руководитель предприятия, организации,
учреждения ___________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
телефон ______________
Главный (старший)
бухгалтер ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
телефон ______________ - ---------------------------------------------------------------- Дата выдачи Извещения страхователю "__" ______________ 200_ г. Регистрационный N в ПФР ______________________________________ Ф.И.О. и подпись заявителя ____________________________________ Подпись уполномоченного ПФР ______________________________________ М.П. Данные доверенного лица (посредника) работодателя, производящего регистрацию в ПФР: Ф.И.О. доверенного лица __________________________________________ Наименование организации (посредника) ____________________________ Юридический адрес ________________________________________________ Адрес офиса ____________________ телефон _________________________ Паспортные данные посредника _____________________________________ __________________________________________________________________ Доверенность работодателя на регистрацию в ПФР, оформленная в соответствии с требованиями гражданского законодательства, прилагается. М.П. "__" _______________ 200_ г. __________________________ (подпись посредника)
<*> Количество работающих указывается с учетом численности основного и несписочного состава работающих.