Акт о результатах проверки лицензируемой деятельности

                                                           (форма)
 
Главгоссвязьнадзор России                                УТВЕРЖДАЮ
Управление Госсвязьнадзора России             Начальник Управления
по ______________________________           Госсвязьнадзора России

    (республика, край, область)     по ___________________________
                                       (республика, край, область)
 
                                           Подпись     И.О.Фамилия
                                           Дата
                                           М.П.
 
                              АКТ
 
00.00.00                                                   N
                          г. Москва
 
                    О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ
                  ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
                   _________________________,
                   (наименование лицензиата)
             ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N
 

    Управление Госсвязьнадзора России по ________________________,
                                            (республика, край,
                                                  область)
действующее   на   основании   Федерального   закона   "О   связи"
от 16.02.95 N 15-ФЗ, Положения о  службе  государственного надзора
за  связью  в Российской  Федерации, утвержденного Постановлением 
Совета Министров - Правительства  Российской Федерации от 15.11.93
N 1156, Положения о лицензировании деятельности в области связи  в
Российской Федерации,  утвержденного Постановлением  Правительства
Российской Федерации от 05.06.94 N 642, и договора с _____________
_____________________________________________ от 00.00.00 N ______

    (наименование лицензиата)
провело в  период  с  _____________   по ________________ проверку
выполнения лицензиатом   условий   осуществления   деятельности  в
соответствии с лицензией Госкомсвязи России N ______ в присутствии
__________________________________________________________________

     указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности)
и установило следующее:

    1. Сведения по действующей  сети  связи,  с  помощью   которой
предоставляются услуги связи по лицензии на территории __________.

    2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в
соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.

    3. Замечания.

    4. Выводы и рекомендации.
 
Приложения:
 
Проверку проводили:
 
(Старший) государственный инспектор     подпись        И.О.Фамилия
 
(Старший) государственный инспектор     подпись        И.О.Фамилия
 
От лицензиата один экземпляр акта получил
 
Должность,
наименование организации        подпись                И.О.Фамилия