Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Редакция от 24.08.2006 — Документ не действует

Приложение 5
к Инструкции
(Утв. Приказом ГТК России
от 25 января 2001 г. N 85)
(ред. от 24.08.2006)

Кому ___________________
________________________
(кого?) ________________
________________________
(фамилия, имя, отчество
________________________

заявителя и его
________________________
родственное отношение
________________________

к умершему)
проживающего по адресу:
________________________
Телефон: _______________

 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
          О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
 
    Прошу назначить пенсию за умершего "__" _________ ____ г.
__________________________________________________________________
      (звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения
__________________________________________________________________
                       умершего кормильца)
__________________________________________________________________
на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________
__________________________________________________________________
      (указать  родственное  отношение,  фамилию,  имя,  отчество 
__________________________________________________________________
      и  возраст  членов  семьи  и  не находятся ли они на полном 
__________________________________________________________________
     государственном  обеспечении,  а  в  отношении  члена  семьи,
__________________________________________________________________
 занятого уходом за детьми до 14 лет, также работает он  или  нет)
    Назначенную пенсию  прошу  перечислять  в  учреждение (филиал)
Сберегательного банка
__________________________________________________________________
          (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)          
на лицевой счет N ________________ либо переводить по почте ______
__________________________________________________________________
 
(Оборотная сторона формы)
 
Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья ___________ получала (получает) пенсию __________________
          (да, нет)                             (где, за кого,  на
__________________________________________________________________
                      кого и в какое время)
2. Члены  семьи  имеют  право  на  повышение  пенсии  и  получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям:
__________________________________________________________________
       (указать,  какие  члены  семьи  и  по  каким  основаниям - 
__________________________________________________________________
     участие  в  работах  по  ликвидации  последствий радиационных
__________________________________________________________________
               аварий, работа во время войны и др.)
3. Месяц  и  год  предстоящего  окончания  детьми  образовательных
учреждений _______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший __________
                                                         (да, нет)
имел других членов семьи:
__________________________________________________________________
(указать, каких членов семьи, место их регистрации и какую помощь
__________________________________________________________________
                     оказывал им глава семьи)
К заявлению прилагаю следующие документы: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                               Подпись заявителя _________________
                                           "__" __________ ____ г.
                         Заявление принято "__" __________ ____ г.
 
Предъявлен паспорт серии _____ N ________, выданный ______________
__________________________________________________________________
 
                           Подпись должностного лица _____________