Заявление о назначении пенсии

Редакция от 24.08.2006 — Документ не действует

Приложение 4
к Инструкции
(Утв. Приказом ГТК России
от 25 января 2001 г. N 85)
(ред. от 24.08.2006)

Кому ___________________
________________________
(кого) ___________________
________________________
(звание, фамилия, имя,
отчество)
зарегистрированного по адресу:
____________________________
телефон: ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                       О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
 
    В связи с увольнением со службы ________________________ прошу
назначить мне пенсию ____________________________________________.
                          (указать вид пенсии: за выслугу лет,    
                            по инвалидности - какой группы       )
Назначенную пенсию  прошу  перечислять   в   учреждение   (филиал)
Сберегательного банка
__________________________________________________________________
          (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет N ______________________ либо переводить по  почте
__________________________________________________________________
 
    О себе сообщаю следующие данные:
 
1. Родился _______________________________________________________
                    (число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы зарегистрирован в ________________
                                                     (указать
                                                 населенный пункт)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы _______
__________________________________________________________________
4. При увольнении выплачено денежное довольствие по ______________
__________________________________________________________________
                       (число, месяц, год)
 
(Оборотная сторона формы)
 
5. В настоящее время _____________________________________________
                        (указать, получает ли пенсию, от какого   
__________________________________________________________________
   органа, а если выплата пенсии от другого органа прекращена,    
__________________________________________________________________
                       то с какого времени)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по
следующим основаниям: ____________________________________________
__________________________________________________________________
  (указать об участии в боевых действиях, работах по ликвидации   
__________________________________________________________________
              последствий радиационных аварий и др.)              
7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ____________
__________________________________________________________________
      (указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год       
__________________________________________________________________
   рождения жены или мужа и детей, время предстоящего окончания   
__________________________________________________________________
                детьми образовательных учреждений)                
8. В настоящее время ___________ работаю _________________________
                      (да, нет)          (место работы, занимаемая
__________________________________________________________________
                            должность)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                  Подпись заявителя ______________
                                           "__" __________ ____ г.
 
Заявление принято "__" _________ ____ г.
Предъявлен _______________________________________________________
                  (паспорт или другой документ, его номер,
                            кем и когда выдан)
 
                         Подпись должностного лица _______________