Данный документ не подлежит применению (Письмо ФСС РФ от 24.05.2017 N 02-09-14/05-05-11347).
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139
О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.
В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.
Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.
В.В.ЛИННИК
Приложение
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ И ОСТАЕТСЯ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
| ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000
ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
(соответствующее подчеркнуть)
__________________________________________ _______________________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
__________________________________________ N истории болезни _______
(прописан по адресу)
____________________________________________________________________
(место работы - наименование предприятия или учреждения)
Выдан ____________________________________ _______________________
(число, месяц) (расписка получателя)
|
ОБРАЗЕЦ
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
| линия отреза
ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N
(соответствующее подчеркнуть)
Серия АА 000000
Печать
_______________________________________________________ лечебного
(наименование и адрес лечебного учреждения учреждения
или его штамп)
Выдан _______________________ 20__ г.
(число, месяц) |МУЖ.|ЖЕН.|
_____________________________________ Возраст _________ ---- ----
(фамилия, имя, отчество (полных (соответств.
нетрудоспособного) лет) подчеркнуть
_______________________________________________________
(место работы - наименование предприятия
или учреждения)
|
Диагноз: Заключительный диагноз:
(на русском или национальном языке республики)
|
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное
заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на
производстве или его последствия, уход за больным, карантин,
поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или
послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
____________________________________________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты
начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения
санатория) |
| РЕЖИМ:
| Отметка о нарушении режима:
Подпись врача ___________________ |
Находился в стационаре
с ____ 20__ г. по ____ 20__ г. | Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
Подпись председателя КЭК ____________ |
Перевести на другую работу
с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.
Подпись председателя КЭК _____ | Регистрация документов
в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
Заключение Учр. МСЭ _________________
_____________________________________
_____________________________________
Подпись
руководителя Учр. МСЭ _________ М.П.
УМСЭ |
Разрешена выдача (продление)
гражданам, находящимся вне
постоянного места жительства
с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.
Подпись
администрации ЛПУ ______ М.П. |
| | ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ |
| С какого числа | По какое
число
включительно | Должность
и
фамилия
врача | Подпись
врача |
| | | |
С | | | | | |
| (число,
месяц) | | | (прописью
число и
месяц) | |
| | | |
С | | | | | |
| (число,
месяц) | | | (прописью
число и
месяц) | |
| | | |
С | | | | | |
| (число,
месяц) | | | (прописью
число и
месяц) | |
| ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ |
_________
(должность, Печать
фамилия лечебного
_________ учреждения
и подпись
врача) |
С | | |
| (прописью число и месяц) | |
| Выдан новый листок (продолжение) N | |
| |
Оборотная сторона
К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства
здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования
Российской Федерации от 19.10.94 N 21).
линия отреза
*ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦОМ (ЛИЦАМИ), УПОЛНОМОЧЕННЫМ АДМИНИСТРАЦИЕЙ
* | ____________________________________________________________________
(наименование предприятия или учреждения)
Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не
работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за
период нетрудоспособности __________________________________________
(даты)
К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач.
цеха (отд.) ________________________________________________________
Подпись табельщика _________________ Дата ________________________
|
Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:
________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
(прописью)
Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:
___________________________________________________________ Печать
___________________________________________________________
(должность, фамилия и подпись ответственного лица)
|
Ф.И.О. _____________________________________________________________
_________________________________________________ назначено пособие:
|
| По временной нетрудоспособности -
в размере _______% за _____________
рабочих дней.
В пособии отказано по причине: ____
___________________________________
Акт о несчастном случае на
производстве от _________ 20__ г.
N _________________________________
| По беременности и родам:
в размере _______% за ____________
рабочих дней.
В пособии отказано по причине: ___
__________________________________
__________________________________
|
| Особые отметки __________________ |
| СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ
Месячный оклад ______ руб. Дневная тарифная ставка ______ руб.
Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются:
плата за сверхурочную работу, за совместительство и
единовременные выплаты. |
Месяцы | Число
рабочих
дней
(часов) | Сумма
фактического
заработка | Средний
дневной
(часовой)
заработок |
| | | -
|
> _______ р. __ к.
|
- |
| | |
Всего | | |
| ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ |
С какого и по
какое время | За число
дней | Размер пособия
в % к зарплате | Размер
дневного
(часового)
пособия
исходя из
фактического
заработка
в руб. и коп. | Максимальный
размер
дневного
(часового)
пособия |
| | | | |
| | | | |
_____________________________ Подпись главного
(сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера ________
Включено в платежную ведомость
за _________ месяц. Дата |