ОБРАЗЕЦ РЕЕСТРА СВЕДЕНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ
Приложение N 19
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ
| Наименование страхователя | Общество с ограниченной ответственностью "Альфа" | | | | | | | |
| Регистрационный номер страхователя | 7754687465 |
| Код подчиненности | 77548 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН/КПП | 7703634568 | / | 770546543 | | | | | | | | | | | |
| ОГРН (ОГРНИП) | 1026605606620 | | | | | | | | | | | |
| Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя) |
| + 7 (800) 754-56-88 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя) |
| oooalpha@mail.ru | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| N п/п | Сведения о получателе пособия | Документ, удостоверяющий личность |
| фамилия | имя | Отчество (при наличии) | статус | адрес регистрации | адрес места фактического проживания | СНИЛС | серия | номер | дата выдачи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| 1 | Васильева | Диана | Валерьевна | мать | 123456, г. Москва, ул. Тверская, д. 1 | - | 123-456-789 11 | 0101 | 123456 | 14.05.2005 |
| ИТОГО | | | | | | | | | | |
| Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации | Лицо, подвергшееся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча | Номер и дата приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска | Ф.И.О. ребенка (детей), за которым(и) осуществляется уход, реквизиты свидетельств о рождении |
| наименование документа | серия | номер | дата выдачи (продления) |
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| - | - | - | - | - | 28.05.202
01.06.2021
01.12.2022 | Васильева Светлана Юрьевна (свидетельство о рождении серии I-ДН N 754632) |
| | | | | | | |
| Отметка о лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей) | Номер и дата приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком | Наименование и реквизиты документов, представленных для назначения пособия | Размер 100% среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет) | Расчетный период |
| с | по |
| 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| - | - | заявление о назначении пособия от 30.05.2021, свидетельство о рождении серии I-ДН N 754632, копия свидетельства о рождении серии I-ДН N 754632, справка с места работы отца от 29.05.2021 | - | 01.01.2019 | 31.12.2020 |
| | | | | | |
| Сумма среднего заработка за расчетный период | Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) | Иная информация, влияющая на право получения пособия или определение его размера | Способ выплаты | Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет |
| за 20__ год | за 20__ год | наименование Банка | номер счета | БИК | номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом |
| 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
| 658 000 | 722 000 | - | - | на банковский счет | ПАО Сбербанк, г. Москва | 40817870412345678910 | 044525225 | 1111222233334444 |
| | | | | | | | | |
| Реквизиты для получения пособия застрахованному лицу через иную организацию |
| наименование иной организации | БИК | ИНН | адрес доставки пособия получателю |
| 34 | 35 | 36 | 37 |
| - | - | - | - |
| | | | |