Приказ Минздрава РФ от 15.02.2013 N 72Н

"О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"
Редакция от 15.02.2013 — Действует с 25.05.2013

Зарегистрировано в Минюсте России 2 апреля 2013 г. N 27964


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

В соответствии со статьями 14, 46, 54 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) и пунктом 46 плана первоочередных мероприятий до 2014 года по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 - 2017 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2012 г. N 1916-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 43, ст. 5908) приказываю:

1. Утвердить:

Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению N 1;

учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" согласно приложению N 2;

отчетную форму N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" согласно приложению N 3.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 162н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2011 г., регистрационный N 20446).

Министр
В.И.СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинские организации), диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризация).

Настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - несовершеннолетних).

2. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, <1> и осуществляется в отношении пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

<1> Часть 4 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона.

3. Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", "неврологии", "офтальмологии", "детской хирургии", "психиатрии", "оториноларингологии" <1> или "оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)", "акушерству и гинекологии" <1> или "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", "стоматологии детской", "травматологии и ортопедии", "детской урологии-андрологии", "детской эндокринологии", "лабораторной диагностике", "клинической лабораторной диагностике", "функциональной диагностике", "ультразвуковой диагностике" и "рентгенологии".

<1> Для лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; N 37, ст. 5002).

4. В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "педиатрии" или "общей врачебной практике (семейной медицине)", отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в пункте 2 настоящего Порядка, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

5. В случае если у медицинских организаций, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "урологии", "детской хирургии", "эндокринологии", "психиатрии" или "стоматологии общей практики", отсутствует:

1) врач - детский уролог-андролог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом - детским хирургом или врачом-урологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологических заболеваний у детей;

2) врач-стоматолог детский, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-стоматологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии у детей;

3) врач - детский эндокринолог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-эндокринологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей;

4) врач-психиатр детский (врач-психиатр подростковый), то диспансеризация может быть осуществлена врачом-психиатром, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей психиатрической патологии у детей.

6. Проведение диспансеризации организуют стационарные учреждения, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - стационарные учреждения) совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

7. Диспансеризация проводится на основании составляемых в стационарном учреждении поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в предстоящем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения), полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (далее - список).

Список утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения и не позднее чем за 2 месяца до начала календарного года направляется руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения в медицинскую организацию, указанную в пункте 2 настоящего Порядка.

В случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, руководитель (уполномоченное должностное лицо) стационарного учреждения представляет до 20 числа текущего месяца дополнительный список в медицинскую организацию.

8. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) медицинской организации на основании списка составляет календарный план проведения диспансеризации с указанием сведений о враче-педиатре, враче-педиатре участковом, враче общей практики (семейном враче) медицинской организации, ответственном за проведение диспансеризации (далее - врач, ответственный за проведение диспансеризации), лабораторных, инструментальных и иных исследований, даты и времени их проведения, числа несовершеннолетних по каждой возрастной группе (далее - план).

План согласовывается с руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения, утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) медицинской организации не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации, в том числе врачей, ответственных за проведение диспансеризации.

9. Диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

При диспансеризации несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет, профилактические медицинские осмотры не проводятся.

10. Диспансеризация проводится в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

11. Диспансеризация проводится медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению к настоящему Порядку (далее - Перечень исследований).

12. Информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученная по результатам медицинских осмотров, предоставляется несовершеннолетнему лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в проведении медицинских осмотров. В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона, информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю.

13. В случае если при проведении диспансеризации выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых имеются основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий, медицинская организация обязана обеспечить информирование об этом органов внутренних дел в соответствии с Порядком информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 565н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июля 2012 г., регистрационный N 25004).

14. При проведении диспансеризации учитываются результаты диагностики, медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, внесенные в историю развития ребенка и (или) медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов и (или) медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты осмотра и (или) исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра и (или) исследования.

15. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, врач, ответственный за проведение диспансеризации, врачи-специалисты, участвующие в проведении диспансеризации, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование с указанием даты и места их проведения.

16. Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций <1> (I этап).

<1> В соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, диспансеризация является завершенной в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 15 настоящего Порядка, и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап).

17. Общая продолжительность I этапа диспансеризации должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность - не более 45 рабочих дней (I и II этапы).

18. Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов или медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка), где отражаются следующие сведения:

1) данные анамнеза:

о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;

о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;

о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению;

2) данные, полученные при проведении диспансеризации:

объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;

результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;

результаты дополнительных консультаций и исследований, не включенных в Перечень исследований и назначенных в ходе проведения диспансеризации;

диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при диспансеризации, с указанием кода по МКБ, выявлено впервые или нет;

3) оценка физического развития;

4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего;

5) рекомендации:

по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой;

о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ, вида медицинской организации и специальности (должности) врача;

по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и специальности (должности) врача.

19. На основании результатов диспансеризации врач, ответственный за проведение диспансеризации, определяет группу состояния здоровья несовершеннолетнего в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" <1>.

<1> Справочно: зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.04.2013, регистрационный N 27961.

20. Медицинская организация, указанная в пункте 2 настоящего Порядка, при наличии (установлении) у несовершеннолетнего заболевания, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской реабилитации, санаторно-курортного лечения, в приоритетном порядке направляет его медицинскую документацию в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для решения вопроса об оказании ему медицинской помощи.

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья в приоритетном порядке обеспечивает организацию несовершеннолетнему медицинской помощи всех видов, включая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение.

21. Медицинская организация на основании результатов диспансеризации, внесенных в историю развития ребенка, оформляет, в том числе в электронном виде, учетную форму N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего" (далее - карта осмотра), утвержденную настоящим приказом, на каждого несовершеннолетнего, прошедшего диспансеризацию.

22. Карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых по завершении диспансеризации выдается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителю (уполномоченному должностному лицу) стационарного учреждения, второй экземпляр - хранится в медицинской организации в течение 5 лет.

Медицинская организация на основании карт осмотра осуществляет ведение системы электронного мониторинга диспансеризации, в которую вносятся сведения о прохождении несовершеннолетними диспансеризации ежемесячно, до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года - до 20 января года, следующего за отчетным.

23. По итогам проведения диспансеризации медицинская организация не позднее чем через 15 рабочих дней после завершения календарного года заполняет отчетную форму N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" (далее - отчет), утвержденную настоящим приказом.

24. Отчет составляется в двух экземплярах, утверждается руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации, указанной в пункте 2 настоящего Порядка.

Один экземпляр отчета направляется медицинской организацией в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, второй экземпляр отчета хранится в медицинской организации, проводившей диспансеризацию, в течение 10 лет.

25. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья:

1) обеспечивает ведение мониторинга проведения диспансеризации в электронном виде;

2) обобщает и анализирует результаты диспансеризации в субъекте Российской Федерации;

3) направляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации отчет о проведении диспансеризации в субъекте Российской Федерации не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным годом.

Приложение
к Порядку проведения
диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСМОТРОВ И ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

1. Осмотры врачами:

врач-педиатр,

врач-невролог,

врач-офтальмолог,

врач - детский хирург,

врач-оториноларинголог,

врач-акушер-гинеколог <1>,

врач-травматолог-ортопед,

врач-психиатр детский (до возраста 14 лет),

врач - детский уролог-андролог <1>,

врач-стоматолог детский (с возраста 3 лет),

врач - детский эндокринолог (с возраста 5 лет),

врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет).

<1> Медицинский осмотр врача - детского уролога-андролога проходят мальчики, врача-акушера-гинеколога - девочки.

2. Клинический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Исследование уровня глюкозы в крови.

5. Электрокардиография.

6. Флюорография (с возраста 15 лет).

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы <1>, органов репродуктивной сферы <1> и тазобедренных суставов <2>.

<1> Ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов репродуктивной сферы проводится детям, начиная 7-летнего возраста.

<2> Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.

8. Нейросонография <1>.

<1> Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/у-13

КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

1. Полное наименование стационарного учреждения __________________________________________________________________________________________________.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): _________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).

1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: __________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: _____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

2.2. Дата рождения: __________________________________________________.

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

3. Полис обязательного медицинского страхования:

серия ____________ N __________________.

Страховая медицинская организация: ______________________________________________________________________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________________________________________________________________________________.

4. Дата поступления в стационарное учреждение: ____________________________________________________________________________________________________.

5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).

5.1. Дата выбытия: ___________________________________________________.

6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: _______________________________________________________________________________(указать причину).

7. Адрес места жительства: ________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

8. Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи: ________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи: ________________________________________________________________________________________________________________________.

10. Дата начала диспансеризации: _____________________________________.

11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей диспансеризацию: __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: _________ (число дней) __________ (месяцев) __________ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см) ____________; окружность головы (см) _________________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______;

рост (см) ___________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _____________________;

моторная функция (возраст развития) ___________________________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ____________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) _______________.

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ________;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ <1>).

15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.

16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

16.1. Практически здоров ______________________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ).

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно- курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена

впервые (дата) ___________________________________________; дата последнего освидетельствования ______________________________________.

16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:

дата назначения: _________________________________;

выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16.9. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту <2>; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________.

16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Врач   
 (подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации
   
 (подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" _______________ 20__ г. М.П.

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<2> В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).

Примечание:

Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н

Отчетная форма N 030-Д/с/о-13

СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЗА ____________ 20__ ГОД

по 
 (наименование субъекта Российской Федерации)
Представляют: Сроки представления
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию несовершеннолетних: Ежегодно до 20 января
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения  
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: Ежегодно до 15 февраля
в Минздрав России  
Наименование отчитывающейся организации:
Юридический адрес:

1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:

1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек), из них:

1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:

1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек), из них:

1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ________ (человек),

1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ________ (человек),

1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ______ (человек),

1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ______ (человек).

2. Число детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.):

2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ______ (человек), из них:

2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ________ (человек),

2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ________ (человек),

2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ______ (человек),

2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ______ (человек).

3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:

3.1. всего не прошли _____ (человек), ______ (удельный вес от п. 1.1.), из них:

3.1.1. не явились ______ (человек), ________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек), ___________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.3. смена места жительства _______ (человек), ________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.4. не в полном объеме ______ (человек), _____________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____________ (человек), ___________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

3.1.6.1 ________ (причина) _______ (человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.),

3.1.6.2 ________ (причина) _______ (человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.) и т.д.

4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ <1> Всего зарегистрировано заболеваний в том числе у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) в том числе у мальчиков (из графы 6) Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
Всего в том числе мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) в том числе мальчиков (из графы 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: A00 - B99         
1.1. туберкулез A15 - A19         
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24         
2. Новообразования C00 - D48         
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89         
3.1. анемии D50 - D53         
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: E00 - E90         
4.1. сахарный диабет E10 - E14         
4.2. недостаточность питания E40 - E46         
4.3. ожирение E66         
4.4. задержка полового развития E30.0         
4.5. преждевременное половое развитие E30.1         
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99         
5.1. умственная отсталость F70 - F79         
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98         
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83         
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59         
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95         
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99         
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99         
10.1. астма, астматический статус J45 - J46         
11. Болезни органов пищеварения K00 - K93         
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99         
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99         
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 - M41         
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99         
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51         
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5         
14.3. воспалительные заболевания женских тазовых органов N70 - N77         
14.4. невоспалительные болезни женских половых органов N83 - N83.9         
14.5. болезни молочной железы N60 - N64         
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P00 - P96         
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99         
16.1. развития нервной системы Q00 - Q07         
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28         
16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79         
16.4. женских половых органов Q50 - Q52         
16.5. мужских половых органов Q53 - Q55         
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98         
18. Прочие          
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98         

5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 9 лет включительно

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ Всего зарегистрировано заболеваний в том числе у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) в том числе у мальчиков (из графы 6) Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
Всего в том числе мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) в том числе мальчиков (из графы 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: A00 - B99         
1.1. туберкулез A15 - A19         
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24         
2. Новообразования C00 - D48         
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89         
3.1. анемии D50 - D53         
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: E00 - E90         
4.1. сахарный диабет E10 - E14         
4.2. недостаточность питания E40 - E46         
4.3. ожирение E66         
4.4. задержка полового развития E30.0         
4.5. преждевременное половое развитие E30.1         
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99         
5.1. умственная отсталость F70 - F79         
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98         
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83         
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59         
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95         
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99         
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99         
10.1. астма, астматический статус J45 - J46         
11. Болезни органов пищеварения K00 - K93         
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99         
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99         
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 - M41         
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99         
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51         
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5         
14.3. воспалительные заболевания женских тазовых органов N70 - N77         
14.4. невоспалительные болезни женских половых органов N83 - N83.9         
14.5. болезни молочной железы N60 - N64         
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P00 - P96         
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99         
16.1. развития нервной системы Q00 - Q07         
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28         
16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79         
16.4. женских половых органов Q50 - Q52         
16.5. мужских половых органов Q53 - Q55         
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98         
18. Прочие          
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98         

6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10 до 14 лет включительно

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ Всего зарегистрировано заболеваний в том числе у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) в том числе у мальчиков (из графы 6) Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
Всего в том числе мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) в том числе мальчиков (из графы 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: A00 - B99         
1.1. туберкулез A15 - A19         
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24         
2. Новообразования C00 - D48         
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89         
3.1. анемии D50 - D53         
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: E00 - E90         
4.1. сахарный диабет E10 - E14         
4.2. недостаточность питания E40 - E46         
4.3. ожирение E66         
4.4. задержка полового развития E30.0         
4.5. преждевременное половое развитие E30.1         
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99         
5.1. умственная отсталость F70 - F79         
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98         
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83         
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59         
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95         
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99         
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99         
10.1. астма, астматический статус J45 - J46         
11. Болезни органов пищеварения K00 - K93         
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99         
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99         
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 - M41         
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99         
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51         
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5        
14.3. воспалительные заболевания женских тазовых органов N70 - N77         
14.4. невоспалительные болезни женских половых органов N83 - N83.9         
14.5. болезни молочной железы N60 - N64         
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P00 - P96         
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99         
16.1. развития нервной системы Q00 - Q07         
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28         
16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79         
16.4. женских половых органов Q50 - Q52         
16.5. мужских половых органов Q53 - Q55         
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98         
18. Прочие          
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98         

7. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ Всего зарегистрировано заболеваний в том числе у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) в том числе у мальчиков (из графы 6) Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
Всего в том числе мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) в том числе мальчиков (из графы 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: A00 - B99         
1.1. туберкулез A15 - A19         
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24         
2. Новообразования C00 - D48         
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89         
3.1. анемии D50 - D53         
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: E00 - E90         
4.1. сахарный диабет E10 - E14         
4.2. недостаточность питания E40 - E46         
4.3. ожирение E66         
4.4. задержка полового развития E30.0         
4.5. преждевременное половое развитие E30.1         
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99         
5.1. умственная отсталость F70 - F79         
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98         
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83         
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59         
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95         
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99         
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99         
10.1. астма, астматический статус J45 - J46         
11. Болезни органов пищеварения K00 - K93         
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99         
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99         
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 - M41         
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99         
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51         
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5         
14.3. воспалительные заболевания женских тазовых органов N70 - N77         
14.4. невоспалительные болезни женских половых органов N83 - N83.9         
14.5. болезни молочной железы N60 - N64         
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P00 - P96         
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99         
16.1. развития нервной системы Q00 - Q07         
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28         
16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79         
16.4. женских половых органов Q50 - Q52         
16.5. мужских половых органов Q53 - Q55         
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98         
18. Прочие          
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98         

8. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ Всего зарегистрировано заболеваний в том числе у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) в том числе у мальчиков (из графы 6) Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
Всего в том числе мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) в том числе мальчиков (из графы 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: A00 - B99         
1.1. туберкулез A15 - A19         
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24         
2. Новообразования C00 - D48         
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89         
3.1. анемии D50 - D53         
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: E00 - E90         
4.1. сахарный диабет E10 - E14         
4.2. недостаточность питания E40 - E46         
4.3. ожирение E66         
4.4. задержка полового развития E30.0         
4.5. преждевременное половое развитие E30.1         
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99         
5.1. умственная отсталость F70 - F79         
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98         
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83         
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59         
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95         
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99         
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99         
10.1. астма, астматический статус J45 - J46         
11. Болезни органов пищеварения K00 - K93         
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99         
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99         
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 - M41         
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99         
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51         
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5         
14.3. воспалительные заболевания женских тазовых органов N70 - N77         
14.4. невоспалительные болезни женских половых органов N83 - N83.9         
14.5. болезни молочной железы N60 - N64         
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P00 - P96         
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99         
16.1. развития нервной системы Q00 - Q07         
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28         
16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79         
16.4. женских половых органов Q50 - Q52         
16.5. мужских половых органов Q53 - Q55         
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98         
18. Прочие          
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98         

9. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ Всего зарегистрировано заболеваний в том числе у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) в том числе у мальчиков (из графы 6) Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
Всего в том числе мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 8) в том числе мальчиков (из графы 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: A00 - B99         
1.1. туберкулез A15 - A19         
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24         
2. Новообразования C00 - D48         
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89         
3.1. анемии D50 - D53         
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: E00 - E90         
4.1. сахарный диабет E10 - E14         
4.2. недостаточность питания E40 - E46         
4.3. ожирение E66         
4.4. задержка полового развития E30.0         
4.5. преждевременное половое развитие E30.1         
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99         
5.1. умственная отсталость F70 - F79         
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98         
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83         
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59         
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95         
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99         
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99         
10.1. астма, астматический статус J45 - J46         
11. Болезни органов пищеварения K00 - K93         
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99         
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99         
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 - M41         
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99         
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51         
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5         
14.3. воспалительные заболевания женских тазовых органов N70 - N77         
14.4. невоспалительные болезни женских половых органов N83 - N83.9         
14.5. болезни молочной железы N60 - N64         
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде P00 - P96         
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99         
16.1. развития нервной системы Q00 - Q07         
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28         
16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79         
16.4. женских половых органов Q50 - Q52         
16.5. мужских половых органов Q53 - Q55         
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98         
18. Прочие          
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98         

10. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения и медицинской реабилитации детей по результатам проведения настоящей диспансеризации:

10.1. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

10.2. Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <2>

Возраст детей Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
абс. % (из гр. 2 п. 10.1) абс. % (из гр. 3. п. 10.1) абс. % (из гр. 4 п. 10.1) абс. % (из гр. 5 п. 10.1) абс. % (из гр. 6 п. 10.1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:           
от 0 до 14 лет включительно           
от 0 до 4 лет включительно           
от 5 до 9 лет включительно           
от 10 до 14 лет включительно           
от 15 до 17 лет включительно           

10.3. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях

Возраст детей Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

10.4. Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях <2>

Возраст детей Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
абс. % (из гр. 2 п. 10.3) абс. % (из гр. 3. п. 10.3) абс. % (из гр. 4 п. 10.3) абс. % (из гр. 5 п. 10.3) абс. % (из гр. 6 п. 10.3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:           
от 0 до 14 лет включительно           
от 0 до 4 лет включительно           
от 5 до 9 лет включительно           
от 10 до 14 лет включительно           
от 15 до 17 лет включительно           

10.5. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

10.6. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях в санаторно-курортных организациях
1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:       
от 0 до 14 лет включительно       
от 0 до 4 лет включительно       
от 5 до 9 лет включительно       
от 10 до 14 лет включительно       
от 15 до 17 лет включительно       

10.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

10.8. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях

Возраст детей Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях в санаторно-курортных организациях
1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:       
от 0 до 14 лет включительно       
от 0 до 4 лет включительно       
от 5 до 9 лет включительно       
от 10 до 14 лет включительно       
от 15 до 17 лет включительно       

11. Результаты лечения, медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортного лечения детей до проведения настоящей диспансеризации:

11.1. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

11.2. Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <3>

Возраст детей Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
абс. % (из гр. 2 п. 11.1) абс. % (из гр. 3 п. 11.1) абс. % (из гр. 4 п. 11.1) абс. % (из гр. 5 п. 11.1) абс. % (из гр. 6 п. 11.1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:           
от 0 до 14 лет включительно           
от 0 до 4 лет включительно           
от 5 до 9 лет включительно           
от 10 до 14 лет включительно           
от 15 до 17 лет включительно           

11.3. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:

11.3.1. не прошли всего __________ (человек), из них:

11.3.1.1. не явились ________________ (человек);

11.3.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);

11.3.1.3. смена места жительства ___________ (человек);

11.3.1.4. не в полном объеме _____________ (человек);

11.3.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);

11.3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

11.3.1.6.1. ____________________ (причина) _____ (человек);

11.3.1.6.2. ____________________ (причина) _____ (человек) и т.д.

11.4. Рекомендовано лечение в стационарных условиях

Возраст детей Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

11.5. Проведено лечение в стационарных условиях <3>

Возраст детей Проведено лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях в санаторно-курортных организациях
абс. % (из гр. 2 п. 11.4) абс. % (из гр. 3 п. 11.4) абс. % (из гр. 4 п. 11.4) абс. % (из гр. 5 п. 11.4) абс. % (из гр. 6 п. 11.4) абс. % (из гр. 6 п. 11.4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11   
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:             
от 0 до 14 лет включительно             
от 0 до 4 лет включительно             
от 5 до 9 лет включительно             
от 10 до 14 лет включительно             
от 15 до 17 лет включительно             

11.6. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в стационарных условиях:

11.6.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:

11.6.1.1. не явились __________________ (человек);

11.6.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);

11.6.1.3. смена места жительства _________ (человек);

11.6.1.4. не в полном объеме ____________ (человек);

11.6.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);

11.6.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

11.6.1.6.1. ___________________ (причина) _____ (человек);

11.6.1.6.2. ___________________ (причина) _____ (человек) и т.д.

11.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Возраст детей Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

11.8. Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <4>

Возраст детей Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях
абс. % (из гр. 2 п. 11.7) абс. % (из гр. 3 п. 11.7) абс. % (из гр. 4 п. 11.7) абс. % (из гр. 5 п. 11.7) абс. % (из гр. 6 п. 11.7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:           
от 0 до 14 лет включительно           
от 0 до 4 лет включительно           
от 5 до 9 лет включительно           
от 10 до 14 лет включительно           
от 15 до 17 лет включительно           

11.9. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:

11.9.1. не прошли всего ____________ (человек), из них:

11.9.1.1. не явились __________________ (человек);

11.9.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек);

11.9.1.3. смена места жительства _______ (человек);

11.9.1.4. не в полном объеме __________ (человек);

11.9.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек);

11.9.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

11.9.1.6.1. ___________________ (причина) _____ (человек);

11.9.1.6.2. ___________________ (причина) _____ (человек) и т.д.

11.10. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях

Возраст детей Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях в санаторно-курортных организациях
1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:       
от 0 до 14 лет включительно       
от 0 до 4 лет включительно       
от 5 до 9 лет включительно       
от 10 до 14 лет включительно       
от 15 до 17 лет включительно       

11.11. Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях <4>

Возраст детей Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муниципальных медицинских организациях в государственных (субъекта Российской Федерации) медицинских организациях в государственных (федеральных) медицинских организациях в частных медицинских организациях в санаторно-курортных организациях
абс. % (из гр. 2 п. 11.10) абс. % (из гр. 3 п. 11.10) абс. % (из гр. 4 п. 11.10) абс. % (из гр. 5 п. 11.10) абс. % (из гр. 6 п. 11.10) абс. % (из гр. 7 п. 11.10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:             
от 0 до 14 лет включительно             
от 0 до 4 лет включительно             
от 5 до 9 лет включительно             
от 10 до 14 лет включительно             
от 15 до 17 лет включительно             

11.12. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортному лечению в стационарных условиях:

11.12.1. не прошли всего _____________ (человек), из них:

11.12.1.1. не явились ___________________ (человек);

11.12.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____ (человек);

11.12.1.3. смена места жительства ___________ (человек);

11.12.1.4. не в полном объеме _______________ (человек);

11.12.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____ (человек);

11.12.1.6. прочие (указать причину, сколько человек):

11.12.1.6.1. __________________ (причина) _____ (человек);

11.12.1.6.2. __________________ (причина) _____ (человек) и т.д.

12. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи:

12.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): ___ чел., в том числе ___ мальчикам;

12.2. оказана (по итогам диспансеризации и т.п. в предыдущем году) ___ чел., в том числе ___ мальчикам.

13. Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде

Возраст детей Инвалидность
установлена до проведения настоящего осмотра установлена впервые в отчетном периоде всего детей-инвалидов (человек) процент детей-инвалидов от общего числа прошедших осмотры
с рождения приобретенная
всего (человек) процент от общего числа прошедших осмотры всего (человек) процент от общего числа прошедших осмотры всего (человек) процент от общего числа прошедших осмотры
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:         
от 0 до 14 лет включительно         
от 0 до 4 лет включительно         
от 5 до 9 лет включительно         
от 10 до 14 лет включительно         
от 15 до 17 лет включительно         

14. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов в отчетном периоде

Возраст детей Назначено ИПР ИПР выполнена полностью ИПР выполнена частично ИПР начата ИПР не выполнена
всего (человек) всего (человек) процент от назначенного (%) всего (человек) процент от назначенного (%) всего (человек) процент от назначенного (%) всего (человек) процент от назначенного (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:          
от 0 до 14 лет включительно          
от 0 до 4 лет включительно          
от 5 до 9 лет включительно          
от 10 до 14 лет включительно          
от 15 до 17 лет включительно          

15. Охват профилактическими прививками в отчетном периоде

Возраст Привито в соответствии с национальным календарем профилактических прививок <5> (человек) Не привиты по медицинским показаниям Не привиты по другим причинам
полностью (человек) частично (человек) полностью (человек) частично (человек)
1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:      
от 0 до 14 лет включительно      
от 0 до 4 лет включительно      
от 5 до 9 лет включительно      
от 10 до 14 лет включительно      
от 15 до 17 лет включительно      

16. Распределение детей по уровню физического развития

Возраст Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (человек) Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2) Отклонения физического развития (человек) (из графы 2)
дефицит массы тела избыток массы тела низкий рост высокий рост
1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:       
от 0 до 14 лет включительно       
в том числе мальчиков       
от 0 до 4 лет включительно       
в том числе мальчиков       
от 5 до 9 лет включительно       
в том числе мальчиков       
от 10 до 14 лет включительно       
в том числе мальчиков       
от 15 до 17 лет включительно       
в том числе мальчиков       

17. Распределение детей по группам состояния здоровья

Наименование показателя Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (чел.) Группы состояния здоровья
По результатам медицинских осмотров и диспансеризации в предыдущем отчетном периоде По результатам диспансеризации в данном отчетном периоде
I II III IV V I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:            
от 0 до 14 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 0 до 4 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 5 до 9 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 10 до 14 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 15 до 17 лет включительно            
в том числе мальчиков            
Руководитель медицинской организации (органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)     
 (должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы     
 (должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.  "__" ____ 20__ год  
 (номер контактного телефона) (дата составления документа)  

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).

<2> Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и исследования в полном объеме.

<3> Указывается число детей, получивших лечение в полном объеме.

<4> Указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение в полном объеме.

<5> Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).