Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. N 10016
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 323.
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель
Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) _________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________ ____________________________________ срок действия с _____________ (наименование лицензирующего органа) по ___________________
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
6. | Вид обособленного | Адреса мест | Виды работ, |
_____ <*> Аптека | _____ <*> розничная | ||
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08) | |||
____ <*> Аптечный пункт | _____ <*> розничная | ||
______ <*> Аптека ЛПУ | _____ <*> с правом | ||
____ <*> Аптечный киоск | ______ розничная | ||
<*> Нужное указать. в лице __________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _______________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. "__" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ ФИО, подпись М.П. Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________, ФИО представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________ __________________________________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________ представил, а лицензирующий орган ____________________________________________________________ наименование лицензирующего органа принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________ _____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N __________, выданного __________________________ (наименование лицензирующего органа) __________________________________________________________________ на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
<*> Нужное указать. в лице _________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________ наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________________________________ ГРН/ОГРН _________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _____________ _____________ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ Причины отказа: - нарушения ст. _______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ N _____). Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _____________ _____________ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________________ сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _____________ _____________ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития": 1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ сроком действия с ______________ по ____________, предоставленную __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________ юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________ ИНН ______________________________________________________________ ГРН/ОГРН __________________________________________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ Причины отказа: - нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов _______________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416. Выписка верна. Заместитель Руководителя Федеральной службы/ Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации _____________ _____________ (подпись) (ФИО) Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Полное наименование заявителя Исх. N _________ от "__" ________ 200_ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности __________________________________________________________________ (полное наименование лицензиата) __________________________________________________________________ (место нахождения лицензиата) __________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности) просим выдать выписку из реестра лицензий. Руководитель организации заявителя ______________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Полное наименование заявителя Исх. N _________ от "__" ________ ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Руководитель организации заявителя ______________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".