Приказ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 836-ПР/07

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
Редакция от 02.07.2008 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-ПР/12»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. N 10016

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)

В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 323.

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).

2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель
Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
 
                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
_________ <*>   О   предоставлении   лицензии   на   осуществление
фармацевтической деятельности
_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________ срок действия с _____________
(наименование лицензирующего органа)
по ___________________
 
   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
 
1. 
Организационно-правовая 
форма и полное
наименование
юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае,
если имеется), данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
                                   
2. 
Сокращенное            
наименование <*> (если
имеется)
 
3. 
Фирменное наименование 
<*>
 
4. 
Место нахождения      
юридического лица;
Место жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового
индекса)
 
5. 
Почтовый адрес       
лицензиата/соискателя
лицензии (с указанием
почтового индекса)
 
   
                              
                             
6. 
Вид обособленного 
объекта
Адреса мест  
осуществления
деятельности
(с указанием
почтового
индекса)
Виды работ,      
осуществляемые на
объекте
_____ <*> Аптека 
 
_____ <*> розничная 
торговля
лекарственными
средствами
_____ <*> розничная
торговля
лекарственными
средствами
_____ <*> с правом
изготовления
лекарственных
средств
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
____ <*> Аптечный пункт 
 
_____ <*> розничная 
торговля
лекарственными
средствами с правом
изготовления
лекарственных
средств
_____ <*> розничная
торговля
лекарственными
средствами без права
изготовления
лекарственных
средств
______ <*> Аптека ЛПУ 
 
_____ <*> с правом  
изготовления
лекарственных
средств, с правом
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> с правом
изготовления
лекарственных
средств, без права
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> без права
изготовления
лекарственных
средств, с правом
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> без права
изготовления
лекарственных
средств, без права
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
____ <*> Аптечный киоск 
____ <*> Аптечный
магазин
____ <*> Аптечный склад
 
______ розничная    
торговля
лекарственными
средствами
_____ <*> оптовая
торговля
лекарственными
средствами с правом
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
_____ <*> оптовая
торговля
лекарственными
средствами без права
работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
 
7.
Основной                      
государственный
регистрационный номер
записи о
государственной
регистрации (для
индивидуального
предпринимателя),
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)
Выдан ______________________ 
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия _____ N _______
8.
Данные документа,     
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
Единый государственный
реестр юридических лиц
или индивидуальном
предпринимателе в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей
9.
Идентификационный номер 
налогоплательщика
 
10.
Наименование, код     
подразделения, адрес
налоговой инспекции (с
указанием почтового
индекса)
____________________________ 
Код подразделения __________
Адрес налоговой инспекции __
____________________________
11.
Данные документа о   
постановке соискателя
лицензии на учет в
налоговом органе
Выдан ______________________ 
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия _________ N ___
12.
Контактный телефон, 
факс соискателя
лицензии/лицензиата
 
13.
Адрес электронной  
почты (при наличии)
 
 

    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
           ФИО, должность руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение   к     лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
 
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                   ФИО, подпись
 
                                                       М.П.
 
                         Опись документов
 
    Настоящим удостоверяется, что _______________________________,
                                                ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
          наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________ представил, а лицензирующий
орган ____________________________________________________________
                   наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие   документы   для    предоставления    лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности
 
N 
п/п
        Наименование документа 
Кол-во 
листов
Дополнительно 
представлено
1 
Заявление
 
 
2 
Копии учредительных документов
 
 
3 
Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины за
рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии
 
 
4 
Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования помещений
для осуществления лицензируемой
деятельности
 
 
5 
Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
 
 
6 
Копия выданного в установленном 
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил
 
 
7 
Копии документов о высшем или среднем 
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей
специальности и сертификата
специалиста
 
 
8 
Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование
 
 
 

    <*>    Копии    документов,    не    заверенные    нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
 
Документы сдал: _____________     Документы принял: ______________
_____________________________     ________________________________
   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись
 
                                               М.П.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)
 
                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
            лицензии на фармацевтическую деятельность
 
регистрационный N __________, выданного __________________________
                                               (наименование
                                          лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
 
    в связи с:
    ___    <*>    реорганизацией   юридического   лица   в   форме
    преобразования
    ___  <*>  изменением  наименования юридического лица или имени
    индивидуального предпринимателя
    ___  <*>  изменением  места  нахождения  юридического лица или
    места жительства индивидуального предпринимателя
    ___  <*>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого
    вида  деятельности  юридическим   лицом   или   индивидуальным
    предпринимателем
    ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 
   Сведения о   
лицензиате
     Сведения о    
правопреемнике
1. 
Организационно-      
правовая форма и
полное наименование
юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае,
если имеется), данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
 
 
2. 
Сокращенное     
наименование <*>
(если имеется)
 
 
3. 
Фирменное наименование 
<*>
 
 
 
 
 
 
4. 
Место нахождения   
юридического лица,
Место жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
 
 
5. 
Адреса мест           
осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с
указанием оснований
использования
помещений и оснований
изменения адресов мест
осуществления
деятельности), виды
обособленных объектов
с указанием видов
осуществляемых работ
на объекте
Адрес:           
_________________
Основание
использования
_________________


_________________
Вид обособленного
объекта
_________________
1. Адрес:          
___________________
Основание
использования:
___________________
Основание
изменения:
___________________
Вид обособленного
объекта
___________________
6. 
Почтовый адрес     
лицензиата (с
указанием почтового
индекса)
 
 
7. 
Основной             
государственный
регистрационный номер
записи о
государственной
регистрации (для
индивидуального
предпринимателя),
Государственный
регистрационный номер
(для юридического
лица)
 
 
8. 
Данные документа,     
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
Единый государственный
реестр юридических лиц
или индивидуальном
предпринимателе в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей
Выдан            
_________________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия
____________ N
_________________
Выдан              
___________________
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк: серия
____________ N
___________________
9. 
Идентификационный 
номер
налогоплательщика
 
 
10. 
Наименование, код     
подразделения, адрес
налоговой инспекции
(с указанием почтового
индекса)
Код подразделения 
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________
Код подразделения  
___________________
Адрес налоговой
инспекции
___________________
___________________
11. 
Данные документа о   
постановке лицензиата
на учет в налоговом
органе
Выдан            
_________________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия
______________ N
_________________
Выдан              
___________________
___________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
___________________
Бланк: серия
________________ N
___________________
12. 
Данные документа,     
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом
лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в
Единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей
Выдан                                
_____________________________________
_____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
_____________________________________
Бланк: серия _______________ N
_______________________
13. 
Контактный телефон, 
факс лицензиата
 
14. 
Адрес электронной  
почты (при наличии)
 
 

    <*> Нужное указать.
 
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
                         предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности.

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
 
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                   ФИО, подпись
 
                                                       М.П.
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

           Герб РФ 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
   ИФНС/лицензиату   
 
и социального развития      
 
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
    от     N
 
 
    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

           Герб РФ 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
Соискателю лицензии/
 
    и социального развития
 
     лицензиату
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
    от     N
 
 
    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. отказать  в предоставлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушения  ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической    деятельности,   утвержденного   Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля   2006   г.   N   416
(акт  проверки    возможности    выполнения  соискателем  лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

           Герб РФ 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
    ИФНС/лицензиату    
 
    и социального развития
 
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
    от     N
 
 
    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.  N  416  "Об     утверждении    Положения   о    лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской Федерации от  30  июня  2004  г. N  323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере  здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

           Герб РФ 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
      Лицензиату       
 
    и социального развития
 
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
    от     N
 
 
    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии    на   осуществление    фармацевтической    деятельности
N ______________ сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушения  ст.  _____________  Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
-    нарушения   пунктов   _______________________   Положения   о
лицензировании    фармацевтической   деятельности,   утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                                         В Федеральную службу
                                          по надзору в сфере
                                     здравоохранения и социального
                                               развития
 
                                     Полное наименование заявителя
 
Исх. N _________
от "__" ________ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
                  фармацевтической деятельности
 
__________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
   (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
 
просим выдать выписку из реестра лицензий.
 
Руководитель организации заявителя ______________    ____________
                                      (подпись)        (Ф.И.О.)
    М.П.
 

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".      

Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                                        В Федеральную службу
                                          по надзору в сфере
                                     здравоохранения и социального
                                               развития
 
                                     Полное наименование заявителя
 
Исх. N _________
от "__" ________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
 наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
 
__________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица/индивидуального
                         предпринимателя)
__________________________________________________________________
       (место нахождения юридического лица/индивидуального
                         предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (идентификационный номер налогоплательщика)
 
просит  выдать  дубликат  документа,    подтверждающего    наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)
 
Руководитель организации заявителя ______________    _____________
                                      (подпись)        (Ф.И.О.)
    М.П.
 

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".